中小学心理健康辅导记录表模板

中小学心理健康辅导记录表模板一、基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------------------------------------**学生姓名****性别**□男□女**出生年月**年月**所在班级**年级班**辅导老师****辅导日期**年月日**辅导时间**上/下午时分至时分(共计分钟)**辅导地点**□辅导室□心理咨询室□教室□其他(请注明):**辅导形式**□个体辅导□团体辅导(人数:)□家庭辅导□其他(请注明):**辅导次数**第次(总次)**联系方式**(学生可联系电话，如适用)**家长/监护人联系方式**(主要联系人及电话)二、辅导缘由与基本情况*（一）转介/求助方式：*□学生主动求助□教师发现并建议□家长求助□学校统一筛查□其他:*（二）主要表现与初步观察：*（简要描述学生在情绪、行为、学习、人际交往等方面表现出的主要问题或困扰，以及辅导老师的初步观察。例如：近期情绪低落，上课注意力不集中，与同学发生冲突次数增多，自述压力大等。）*（三）问题发生时间及持续情况：*（问题开始出现的大致时间，持续了多久，有无明显的诱发事件或情境。）三、主要问题与主诉*（一）学生自述（或主要诉求）：*（详细记录学生对自身问题的描述、感受、想法及期望获得的帮助。尽可能使用学生的原话，并注意其非言语行为的描述。）*（二）教师/家长观察与反映（如适用）：*（记录教师或家长提供的关于学生问题的补充信息、具体事例等。）四、评估与分析*（一）问题评估：*（对学生主要心理问题的性质、程度进行初步评估。例如：适应不良、学习压力、情绪困扰（焦虑/抑郁倾向）、人际交往障碍、行为问题等。）*（二）相关因素分析：*家庭因素：（如家庭结构、教养方式、亲子关系、重大生活事件等）*学校因素：（如学习压力、师生关系、同伴关系、校园环境等）*个人因素：（如认知特点、个性特征、应对方式、成长经历等）*其他因素：五、辅导目标*（一）短期目标：*1.*2.*（二）长期目标（如适用）：*1.*2.六、辅导过程记录（第次）*（一）本次辅导主题/目标：*（二）主要辅导方法与技术：*□倾听与共情□认知调整□行为训练□情绪疏导□沙盘游戏□绘画疗法□角色扮演□家庭治疗□其他:*（三）辅导过程与内容纪要：*（详细记录辅导的具体步骤、重要对话片段、学生的反应和参与情况、辅导者所运用的策略和技术等。）*（四）学生在辅导中的表现与反馈：*（情绪状态、言语行为、认知变化、对辅导的感受和看法等。）七、辅导效果评估*（一）学生层面：*□问题症状减轻□情绪状态改善□认知有所调整□行为出现积极变化□应对能力提升□自我认知改善□其他:*（具体描述：）*（二）教师/家长反馈（如适用）：*（具体描述：）*（三）辅导者评估：*（对本次辅导目标达成度的评估，存在的问题与不足。）八、后续计划与建议*（一）下次辅导计划（主题/目标/方法）：*（二）对学生的建议：*（三）对家长/教师的建议（如适用，需注意保密原则）：*（四）是否需要转介：□否□是，转介至：原因：九、辅导总结（在一个阶段辅导结束或辅导关系终止时填写）*（一）辅导总次数与时间段：共次，自年月日至年月日*（二）主要辅导内容与过程概述：*（三）总体辅导效果评估：*（四）学生当前状况：*（五）经验与反思：*（六）后续关注事项：十、辅导教师签名：日期：年月日---使用说明与注意事项：1.保密性原则：辅导记录属于机密文件，应妥善保管，仅限相关专业人员查阅，严格遵守保密协议。2.客观性与真实性：记录应基于事实，客观描述，避免主观臆断和情绪化表达。3.及时性与连续性：每次辅导后应及时记录，保持记录的连续性和完整性，以便追踪学生心理变化。4.专业性：用词应专业、准确，评估分析应基于心理学原理和辅导实践。5.个性化：本模板为通用参考，可根据学生具体情