2025年病历书写规范及体格检查试卷及答案

2025年病历书写规范及体格检查试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔，但计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录完成的时限要求是（）A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：B。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。4.下列哪项不属于现病史内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.既往所患疾病答案：D。解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。既往所患疾病属于既往史内容。5.关于主诉的描述，正确的是（）A.患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间B.可以使用诊断术语C.主诉字数一般在20字以上D.主诉中不能包含时间因素答案：A。解析：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20字，不能使用诊断术语，要包含时间因素。6.体格检查时，一般检查不包括（）A.体温、脉搏、呼吸、血压B.发育与营养C.意识状态D.头部检查答案：D。解析：一般检查是对患者全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。一般检查的内容包括性别、年龄、生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育与营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态等。头部检查属于头颈部检查的范畴。7.正常成人静息状态下，呼吸频率为（）A.12-20次/分B.16-24次/分C.20-28次/分D.24-32次/分答案：A。解析：正常成人静息状态下，呼吸频率为12-20次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。8.触诊肝脏时，下列哪种方法是正确的（）A.单手触诊法B.双手触诊法C.钩指触诊法D.以上都是答案：D。解析：触诊肝脏的方法有单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法等。单手触诊法较为常用，双手触诊法适用于肝脾较大或腹肌较紧张的患者，钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄软者。9.听诊肺部时，正常肺泡呼吸音的特点是（）A.类似将舌抬高，经口腔呼气时所发出的“哈”音B.音调较高，音响较强C.吸气时音响较强，音调较高，时相较长D.呼气时音响较强，音调较高，时相较长答案：C。解析：正常肺泡呼吸音的特点是吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音响较弱，音调较低，时相较短。类似将舌抬高，经口腔呼气时所发出的“哈”音是支气管呼吸音的特点。10.测量血压时，袖带过窄会导致（）A.血压测量值偏低B.血压测量值偏高C.血压测量值无影响D.以上都不对答案：B。解析：测量血压时，袖带过窄，需用较高的充气压力阻断动脉血流，会导致测得的血压值偏高；袖带过宽，大段血管受阻，测得的血压值偏低。11.下列哪种情况可出现奇脉（）A.主动脉瓣关闭不全B.心包积液C.高血压病D.甲亢答案：B。解析：奇脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致。常见于心包积液、缩窄性心包炎等。主动脉瓣关闭不全可出现水冲脉，高血压病和甲亢一般无特殊脉搏异常表现。12.检查扁桃体时，将扁桃体分为三度，Ⅲ度肿大是指（）A.不超过咽腭弓B.超过咽腭弓C.达到或超过咽后壁中线D.以上都不对答案：C。解析：扁桃体肿大一般分为三度：Ⅰ度肿大时扁桃体不超过咽腭弓；Ⅱ度肿大时扁桃体超过咽腭弓，但未达到咽后壁中线；Ⅲ度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线。13.下列关于病历中手术记录的描述，错误的是（）A.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录B.应当在术后24小时内完成C.由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名D.手术记录应详细记录术中患者的生命体征答案：B。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后即时完成。由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应详细记录术中患者的生命体征等情况。14.下列哪项不属于病历中病程记录的内容（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.既往史答案：D。解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。既往史属于入院记录的内容。15.体格检查时，墨菲（Murphy）征阳性提示（）A.急性胆囊炎B.急性阑尾炎C.胃溃疡D.十二指肠溃疡答案：A。解析：墨菲（Murphy）征是检查胆囊是否肿大的一种体征。检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性，提示急性胆囊炎。16.关于病历书写中的签名要求，下列说法错误的是（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任D.病历书写完成后，只需要实习医生签名即可答案：D。解析：病历书写完成后，需要相应具有资质的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。只让实习医生签名是不符合要求的。17.检查脊柱活动度时，正常人脊柱前屈可达（）A.30°B.60°C.90°D.120°答案：C。解析：正常人脊柱有一定的活动度，前屈可达90°，后伸可达35°，左右侧屈各可达30°，左右旋转各可达60°。18.下列关于病历封存的说法，正确的是（）A.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封B.封存的病历资料可以是原件，也可以是复印件C.封存的病历资料由医疗机构保管D.以上都是答案：D。解析：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是原件，也可以是复印件，封存的病历资料由医疗机构保管。19.体格检查时，发现患者甲状腺肿大，质硬，表面不光滑，可考虑（）A.单纯性甲状腺肿B.甲状腺功能亢进症C.甲状腺癌D.桥本甲状腺炎答案：C。解析：单纯性甲状腺肿甲状腺多呈弥漫性、对称性肿大，表面光滑；甲状腺功能亢进症甲状腺多为弥漫性、对称性肿大，质地较软；甲状腺癌甲状腺肿物质硬，表面不光滑，可呈结节状；桥本甲状腺炎甲状腺多呈弥漫性肿大，质地坚韧。20.下列关于病历保管的描述，错误的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年D.医疗机构的住院病历保存期不得少于20年答案：D。解析：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用中文和医学术语D.文字工整，字迹清晰答案：ABCD。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.现病史的内容包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.诊治经过答案：ABCD。解析：现病史内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。3.体格检查的基本方法有（）A.视诊B.触诊C.叩诊D.听诊答案：ABCD。解析：体格检查的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。4.关于生命体征的描述，正确的有（）A.正常成人安静状态下体温为36-37℃B.正常成人安静状态下脉搏为60-100次/分C.正常成人安静状态下呼吸频率为12-20次/分D.正常成人收缩压为90-139mmHg，舒张压为60-89mmHg答案：ABCD。解析：正常成人安静状态下体温为36-37℃（腋窝测量）；正常成人安静状态下脉搏为60-100次/分；正常成人安静状态下呼吸频率为12-20次/分；正常成人收缩压为90-139mmHg，舒张压为60-89mmHg。5.下列属于病历中病程记录的有（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.会诊记录答案：ABCD。解析：病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等。6.体格检查时，心脏听诊的内容包括（）A.心率B.心律C.心音D.杂音答案：ABCD。解析：心脏听诊的内容包括心率、心律、心音、杂音、额外心音和心包摩擦音等。7.病历中手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名答案：ABCD。解析：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名等。8.下列关于体格检查中腹部触诊的描述，正确的有（）A.一般自左下腹开始逆时针方向进行触诊B.触诊时患者一般采取仰卧位，双腿屈曲C.检查肝脏时可采用单手触诊法或双手触诊法D.检查脾脏时可采用双手触诊法答案：ABCD。解析：腹部触诊一般自左下腹开始逆时针方向进行触诊，这样可以避免遗漏病变部位。触诊时患者一般采取仰卧位，双腿屈曲，使腹部肌肉放松。检查肝脏时可采用单手触诊法或双手触诊法，检查脾脏时可采用双手触诊法。9.病历书写过程中，严禁（）A.涂改B.伪造C.隐匿D.抢夺答案：ABCD。解析：病历书写过程中，严禁涂改、伪造、隐匿、抢夺、窃取病历。10.下列关于体格检查中神经系统检查的描述，正确的有（）A.浅反射包括角膜反射、腹壁反射等B.深反射包括肱二头肌反射、肱三头肌反射等C.病理反射包括巴宾斯基（Babinski）征等D.脑膜刺激征包括颈强直、克尼格（Kernig）征等答案：ABCD。解析：神经系统检查包括浅反射（如角膜反射、腹壁反射等）、深反射（如肱二头肌反射、肱三头肌反射等）、病理反射（如巴宾斯基（Babinski）征等）和脑膜刺激征（如颈强直、克尼格（Kernig）征等）。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述现病史的书写内容。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。具体内容如下：（1）起病情况与患病的时间：包括起病急缓，患病的具体时间或大致时间范围。（2）主要症状的特点：要详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素等。（3）病因与诱因：可能的致病因素或诱发疾病发作的因素。（4）病情的发展与演变：病情是逐渐加重、减轻，还是有反复，以及病情变化的转折点等。（5）伴随症状：伴随主要症状出现的其他症状，对疾病的诊断有重要意义。（6）诊治经过：患者在本次就诊前接受过的检查、诊断、治疗措施及治疗效果等。（7）病程中的一般情况：如饮食、睡眠、大小便、精神状态、体重变化等。2.简述体格检查中一般检查的内容。一般检查是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行。内容包括：（1）性别：观察患者的生物学性别特征。（2）年龄：通过询问或观察估计患者的年龄。（3）生命征：包括体温、脉搏、呼