2025年中医正骨治疗协议

2025年中医正骨治疗协议甲方（医疗机构/医师）：名称：________________地址：________________法定代表人/负责人：________________执业许可证号/医师执业证书号：________________联系电话：________________乙方（患者/患者监护人/委托代理人）：姓名：________________性别：________________出生日期：________________身份证件类型及号码：________________联系电话：________________紧急联系人及电话：________________地址：________________（如为未成年人或无/限制民事行为能力人，监护人信息：姓名：________________与患者关系：________________证件号码：________________）鉴于乙方因身体不适，经咨询了解，自愿前往甲方处接受中医正骨治疗服务；甲方是依法设立并具备相应中医正骨诊疗资质的医疗机构/医师，能够提供专业的中医正骨治疗。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《中医病历书写基本规范》等相关法律法规，就乙方接受甲方中医正骨治疗事宜，达成如下协议，以资共同遵守。一、诊疗科目中医骨伤科。二、患者病情简述1.主诉：________________2.简要病史：________________3.甲方初步诊断：________________4.影像学检查资料（如适用）：________________（报告号及结果摘要）三、治疗目标（根据病情设定，如：缓解疼痛、改善关节活动度、矫正畸形、恢复肢体功能、促进组织愈合等）。四、治疗范围与部位________________（明确具体治疗部位，如：颈椎C3-C7、腰椎L4-S1、左肩关节等）。五、治疗方法1.手法复位（如：旋转复位法、拔伸牵引法等）；2.夹板/石膏固定（如适用）；3.中药内服（方名、主要成分、用法用量、疗程等，具体以甲方处方为准）；4.中药外用（如：膏药、熏洗、敷贴等，名称、用法、疗程）；5.针灸、艾灸、拔罐、理疗等辅助治疗（如适用）；6.功能锻炼指导（甲方向乙方提供针对性康复锻炼方法及注意事项）。具体治疗方案由甲方根据乙方病情评估后确定，并在治疗过程中根据病情变化调整，乙方应予以配合。六、治疗周期与预计次数预计治疗____次，每周____次，总疗程____周/月（此为预计，实际可能根据病情变化调整）。七、治疗时间与地点1.时间：每次治疗的具体时段或预约方式（如：乙方需提前____日预约，甲方根据预约安排治疗）；2.地点：甲方具体诊疗地址（如：________________）。八、双方的权利与义务（一）甲方的权利与义务1.权利：(1)要求乙方如实提供病情、病史及联系方式等个人信息；(2)对乙方进行必要的体格检查和辅助检查，明确诊断；(3)按照法律法规和医疗规范提供治疗服务；(4)因乙方原因导致治疗效果不佳或产生额外费用的，有权要求乙方承担责任；(5)按约定收取治疗费用。2.义务：(1)保证具备合法的中医正骨诊疗资质，医师持有有效执业证书；(2)严格执行医疗操作规程和中医诊疗规范，确保医疗安全；(3)如实告知乙方病情、治疗方案、治疗风险、预期效果、并发症及注意事项，并取得知情同意；(4)尊重乙方人格尊严和隐私权，对个人信息、病情资料等保密；(5)妥善保管乙方病历资料，按规定保存；(6)发生医疗意外或并发症时，立即采取积极处置措施并沟通；(7)合理收取费用，出具合法费用票据。（二）乙方的权利与义务1.权利：(1)享有符合质量标准的治疗服务；(2)知悉病情、治疗方案、风险及预后，并获得解释；(3)选择或拒绝某项治疗措施（需知晓拒绝后果）；(4)查阅、复印病历资料（法律法规规定情形除外）；(5)对服务质量和收费有异议时，向甲方管理部门或主管部门投诉。2.义务：(1)如实提供身份信息、病情、病史、过敏史等，不得隐瞒；(2)遵守诊疗秩序，按时接受治疗；(3)配合诊断和治疗，遵守医嘱（如按时服药、固定、复诊、功能锻炼）；(4)理解并承担治疗风险及非甲方过错导致的后果；(5)按约定及时足额支付治疗费用；(6)治疗后按指导活动，避免剧烈运动或不当姿势；(7)更改治疗时间或中止治疗时，提前通知甲方。九、医疗风险与告知1.甲方已充分说明，任何医疗行为均存在风险，效果因个体差异、病情、配合度等因素而异，并非100%达预期。2.乙方理解并同意，治疗过程中及治疗后可能发生以下风险及并发症，包括但不限于：(1)治疗效果不显著或未达预期；(2)疼痛、肿胀、皮下瘀斑等治疗反应；(3)神经损伤、血管损伤（如出血、血肿）；(4)骨折（病理性骨折或治疗中意外骨折）；(5)肌腱、韧带损伤；(6)关节僵硬、肌肉萎缩；(7)感染（如皮肤破损、针孔感染等）；(8)治疗后症状复发或加重；(9)其他难以预见的并发症或意外情况。3.甲方已尽到充分告知义务，乙方自愿承担非甲方过错或违反诊疗规范所致的上述风险及后果。4.发生医疗意外或并发症时，甲方立即采取救治措施，合理医疗费用由责任方承担；甲方过错导致损害的，甲方承担赔偿责任；非甲方过错或乙方因素导致的，乙方自行承担。十、费用与支付1.费用构成：包括但不限于诊察费、治疗费（手法复位、针灸等）、药品费、材料费（夹板、绷带等）、检查检验费（如必要复查）、其他经双方确认的费用。2.费用标准：按国家及地方物价部门规定或甲方公示价格执行。3.总费用预估：人民币（大写）________________元整（¥________）（此为预估，实际费用因病情变化、方案调整等可能变动，以实际发生为准）。4.支付方式：□预付：乙方于签订时/首次治疗前预付人民币________元，剩余费用按______结算；□每次治疗后即时结算；□疗程结束后一次性结算；□其他约定：________________。5.支付方式：□现金□银行转账□支付宝/微信等电子支付（甲方指定收款账户：户名________，开户行________，账号________）。6.发票：甲方在乙方支付费用后，提供合法费用票据。十一、隐私保护甲方承诺对乙方在诊疗过程中提供的个人信息、病情资料、病历记录等所有隐私信息严格保密，除法律法规规定或经乙方书面同意外，不得向任何第三方泄露。此保密义务在本协议终止后仍然有效。十二、病历资料管理甲方按《病历书写基本规范》要求为乙方建立并妥善保管病历资料，包括门诊病历、治疗记录、影像资料等。乙方有权查阅、复制其病历资料，具体办法按国家规定执行。十三、合同的变更、解除与终止1.变更：履行中需调整治疗方案、费用等，由双方协商一致并签订书面补充协议。2.解除：(1)协商解除：双方一致同意可解除；(2)甲方单方解除权：乙方出现以下情形，甲方有权解除：-提供虚假信息或隐瞒重要病情；-无正当理由不配合治疗或违反医嘱，经劝告不改；-拒绝支付合理费用；-其他严重影响诊疗秩序或安全的行为。(3)乙方单方解除权：乙方因个人原因可随时解除，但应提前____日通知甲方，已发生费用由乙方承担，甲方退还预收未发生费用（扣除已发生合理成本后）。3.终止：出现以下情形终止：(1)治疗结束，乙方达到临床预期疗效或双方确认治疗目的实现；(2)双方协商解除；(3)一方违约导致协议目的无法实现，另一方解除；(4)乙方死亡或丧失民事行为能力且无监护人继续履行；(5)法律法规规定的其他情形。十四、违约责任1.甲方违约责任：(1)未提供符合质量服务或违反诊疗规范造成乙方人身损害的，承担相应赔偿责任；(2)擅自变更治疗方案或泄露乙方隐私的，承担赔礼道歉、赔偿损失等责任；(3)因甲方原因导致病历资料丢失、损坏造成乙方损失的，承担赔偿责任。2.乙方违约责任：(1)提供虚假信息或隐瞒病情导致误诊、误治或不良后果的，责任由乙方自行承担；(2)不配合治疗或违反医嘱导致效果不佳或并发症的，责任由乙方自行承担；(3)逾期支付费用的，每逾期一日按逾期金额的____‰支付违约金，累计不超过逾期金额的____%；经催告后____日内仍未支付的，甲方有权中止治疗；(4)擅自中止治疗或无正当理由单方解除协议的，已收取费用不予退还（已发生合理成本部分除外）。3.不可抗力：因地震、洪水、战争等不可抗力导致协议无法履行或延迟的，双方不承担违约责任，应及时通知并提供证明，可协商延期履行或解除。十五、争议解决方式因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权依法向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。十六、其他约定1.通知与送达：本协议项下所有通知、文件往来及争议法律文书，均按本协议首页地址、联系方式送达；一方变更通讯地址或联系方式，应提前____日书面通知对方，否则送达至原地址视为有效。2.协议生效：本协议自甲乙双方签字或盖章（甲方为机构需盖章，法定代表人或授权代表签字；乙方为自然人需签字，监护人需签字并注明与患者关系）之日起生效。3.协议份数：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。4.未尽事宜：未尽事宜由双方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。5.确认：乙方确认，签订本协议前，甲方已就全部条款（特别是治疗风险、权利义务、费用、违约责任等）向乙方详细说明和解释，乙方已完全理解并自愿接受。十七、签署栏甲方（医疗机构/医师）：（盖章/签字