2026年长期护理保险定点医疗机构服务管理实施方案

2026年长期护理保险定点医疗机构服务管理实施方案一、总则为规范长期护理保险（以下简称“长护险”）定点医疗机构（以下简称“定点机构”）服务管理，提升服务质量，保障参保人合法权益，促进长护险制度健康可持续发展，依据《国家长期护理保险制度试点指导意见》及相关法律法规，结合本市实际，制定本实施方案。1.1编制目的本方案旨在明确定点机构的准入、运行、监管与退出全流程管理标准，建立科学、规范、高效的长护险服务管理体系，确保长护险基金安全、高效运行，为失能人员提供优质、便捷、可及的长期护理服务。1.2编制依据《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》《医疗机构管理条例》《护理院基本标准》本市《长期护理保险实施办法》及相关配套政策1.3适用范围本方案适用于本市行政区域内，经市医疗保障行政部门评估确定，与市医疗保障经办机构签订服务协议，为长护险参保人提供长期护理服务的各类医疗机构，包括但不限于护理院、康复医院、社区卫生服务中心、具备相应资质的综合医院老年病科或护理单元等。1.4基本原则公平公开，竞争择优：定点机构确定遵循公开、公平、公正原则，引入竞争机制，择优选定。协议管理，权责对等：通过签订服务协议，明确双方权利义务，实行契约化管理。规范服务，保障质量：统一服务标准、操作流程和质量要求，保障护理服务的安全性和有效性。强化监管，防控风险：建立健全多维度、全过程的监管体系，重点防范基金运行风险和服务质量风险。激励约束，动态调整：建立与服务质量、费用控制、参保人满意度等挂钩的激励约束和动态管理机制。二、定点医疗机构准入管理2.1准入条件申请成为长护险定点机构的医疗机构，应同时具备以下基本条件：机构资质合法有效：依法经卫生健康行政部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》，且校验合格。申请机构及其法定代表人、主要负责人近三年内无重大违法违规记录。服务能力匹配：具备提供长期护理服务所需的场所、设施、设备和专业技术人员。其中：床位要求：护理院、康复医院等机构实际开放床位应不少于50张，且符合长护险服务需求的床位占比不低于60%。社区卫生服务中心等机构应设置相对独立的护理区域。人员配置：应配备与床位及服务规模相适应的执业医师、注册护士、康复治疗师、养老护理员等专业技术人员。医护人员配备应符合国家及本市相关行业标准。设施设备：应具备满足失能人员生活照料、医疗护理、康复训练、心理支持等基本服务所需的设施设备，如无障碍设施、安全防护设备、基本医疗设备、康复器材等。内部管理规范：建立与长护险服务相适应的内部管理制度，包括财务管理制度、服务管理制度、质量安全管理制度、信息管理制度、投诉处理制度等。信息系统联通：具备稳定运行的医院信息管理系统（HIS），能够按照市医疗保障信息平台的技术规范和接口标准，实现与长护险信息系统的实时对接，确保服务、结算、监管等数据及时、准确、完整传输。符合规划布局：符合本市区域卫生规划和长护险服务资源布局要求，优先考虑服务空白或薄弱区域。2.2申请与评估流程发布公告：市医疗保障行政部门定期或不定期发布受理定点机构申请的公告，明确受理时间、条件、材料和流程。机构申请：符合条件的医疗机构向所在区医疗保障行政部门提交书面申请及以下材料：长护险定点医疗机构申请表。《医疗机构执业许可证》正副本复印件。法定代表人、主要负责人身份证明及无违法违规记录承诺书。医护人员花名册、资格证书及执业证书复印件。服务场所产权或使用权证明、平面布局图。主要设施设备清单。内部管理相关制度文件。信息系统建设及对接情况说明。其他要求提供的材料。材料初审：区医疗保障行政部门对申请材料的完整性、真实性进行初审，初审通过后报市医疗保障行政部门。现场评估：市医疗保障行政部门组织或委托第三方专业机构，对通过初审的医疗机构进行现场评估。评估内容包括资质核实、服务能力、设施环境、人员配置、内部管理、信息系统等。结果公示：根据材料审核和现场评估结果，形成拟新增定点机构名单，通过官方网站等渠道向社会公示，公示期不少于5个工作日。协议签订：公示无异议的医疗机构，由市医疗保障经办机构与其协商签订《长期护理保险定点医疗机构服务协议》（以下简称《服务协议》），明确服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、信息管理、违约责任等条款。协议有效期一般为2年。信息公布：将新确定的定点机构名单、地址、服务范围等信息向社会公布，并纳入长护险信息系统管理。三、服务内容与规范3.1服务对象经长护险失能等级评估达到规定标准（如中度、重度失能），并按规定办理待遇享受手续的参保人员。3.2基本服务包内容定点机构应为入住的长护险待遇享受人员提供以下基本服务包内容：生活照料服务：清洁照料：协助或指导洗脸、洗手、洗头、洗脚、沐浴、口腔清洁、剃须、修剪指（趾）甲等。穿衣照料：协助或指导穿脱衣物、整理衣物。饮食照料：协助进食/水、喂药。排泄照料：如厕协助、更换尿布/护理垫、便器使用协助、便秘简易处理等。体位转移与活动：协助床上体位变换、坐起、站立、移动（如轮椅与床间转移）、简单肢体活动等。环境整理：保持床单位及个人生活区域整洁。医疗护理服务：基础生命体征监测（体温、脉搏、呼吸、血压等）。遵医嘱执行口服给药、注射、换药、导尿、鼻饲、吸氧等护理操作。压疮预防与护理。管道护理（如胃管、尿管等）。病情观察与记录，及时与医师沟通。康复训练服务：在康复治疗师指导下，进行维持性关节活动度训练、体位摆放训练、平衡功能训练等。指导使用辅助器具（如轮椅、助行器）。开展简单的作业疗法，促进日常生活活动能力维持。心理支持与精神慰藉：定期沟通交流，了解心理状态。提供情绪疏导和心理安慰。组织适宜的文体娱乐活动，丰富精神文化生活。临终关怀服务（如涉及）：减轻患者痛苦，提供舒适照护。对家属提供心理支持。3.3服务规范与标准制定个性化服务计划：参保人入住后，定点机构应组建由医师、护士、康复师、护理员等组成的服务团队，在评估其身体状况、护理需求、个人意愿的基础上，于7个工作日内制定书面的《长期护理服务计划》，明确服务项目、频次、目标及注意事项，经参保人或其监护人确认后执行，并定期评估调整。服务过程记录：所有提供的服务均需在《长期护理服务记录单》上实时、准确、完整记录，包括服务时间、项目、执行人、服务对象反应等，记录应由执行人签字确认，并纳入个人健康档案管理。人员持证上岗：直接提供护理服务的人员必须经过相应培训并考核合格。养老护理员应持有国家职业资格证书或专项能力证书。医护人员必须依法执业。服务时间与频次：基本生活照料和医疗护理服务应保证每日提供，具体频次和时长需符合《服务计划》要求及本市长护险服务项目内涵标准。安全管理制度：建立防跌倒、防坠床、防烫伤、防走失、防噎食、用药安全等安全管理制度和应急预案，定期检查设施设备安全，对员工进行安全培训。四、费用结算与基金管理4.1结算方式长护险费用实行“按床日定额付费”为主，结合“按服务项目付费”等多种方式复合的结算模式。按床日定额付费：对符合规定的长期住院护理服务，根据失能等级和机构级别，设定不同的床日定额支付标准。定额标准包含基本服务包内所有服务项目的费用。按服务项目付费：对定额标准外的、符合长护险支付范围的特定治疗性康复项目、特殊护理项目等，实行按项目付费。结算流程：定点机构每月按时将上月发生的长护险费用，通过信息系统向医保经办机构申报。经办机构按协议规定进行审核，扣除不合理费用及质量保证金等后，按月度或约定周期进行结算支付。4.2支付标准与范围支付标准：由市医疗保障行政部门会同财政等部门，根据经济发展水平、基金承受能力、护理成本等因素制定并动态调整床日定额支付标准和项目支付标准。支付范围：严格执行本市长护险服务项目及支付范围目录。目录外的服务项目、超出服务计划范围的服务、非治疗性或非必需的消费，长护险基金不予支付。个人负担：参保人发生的长护险费用，由基金按规定比例支付，剩余部分由个人承担。个人承担部分可由职工医保个人账户余额支付（如政策允许），或由个人现金支付。4.3基金管理与监督机构责任：定点机构应严格遵守基金使用管理规定，如实申报费用，不得虚记、串换服务项目，不得诱导、协助参保人套取基金。财务要求：建立健全长护险基金使用内部管理制度，做到账目清晰、核算准确。长护险收费应单独建账，与基本医疗保险及其他业务分开管理。稽核检查：医疗保障经办机构定期或不定期对定点机构费用申报情况进行稽核，可通过病历核查、数据筛查、现场检查、询问参保人等方式进行。智能监控：充分利用长护险信息系统，运用大数据分析、人工智能等技术手段，对服务行为、费用发生进行实时监控和智能预警，识别可疑违规线索。五、服务质量监督与考核5.1监督体系构建行政监管、经办稽核、社会监督、行业自律相结合的多元化监督体系。5.2考核评价机制建立以服务质量为核心的定点机构绩效考核评价体系，考核结果与协议续签、基金支付、质量保证金返还等挂钩。考核周期：实行年度考核与日常考核相结合。考核内容：服务管理（30%）：服务计划制定与执行、服务记录规范性、人员资质与培训、安全管理等。服务质量（30%）：参保人满意度（通过第三方调查）、家属投诉率、护理不良事件发生率、服务目标达成率等。费用控制（20%）：次均费用合理性、目录外费用占比、基金使用效率等。协议履行（20%）：信息系统对接与数据质量、政策宣传、配合监督检查情况等。考核等级：根据考核得分，分为优秀（A）、良好（B）、合格（C）、不合格（D）四个等级。结果应用：考核等级为A、B级的，全额返还质量保证金，优先续签协议，可探索开展预付制等支付方式试点。考核等级为C级的，限期整改，按比例返还质量保证金。考核等级为D级的，暂停拨付费用或拒付相关费用，全额扣除质量保证金，暂停新增长护险业务，整改后仍不合格的，终止服务协议。5.3日常监督措施现场检查：医保经办及行政部门采取“双随机、一公开”方式开展现场检查。数据监控：实时监控服务时长、服务频次、费用结构等关键数据指标。满意度回访：委托第三方机构定期对入住参保人或其家属进行电话或实地回访，了解服务情况。投诉举报处理：畅通电话、网络、信件等投诉举报渠道，对反映的问题及时调查核实并反馈。六、信息系统建设与管理6.1系统对接要求定点机构必须按照全市统一的技术规范和数据标准，完成自身信息系统与市长护险信息管理平台的对接。对接内容：包括但不限于机构与人员信息、参保人入住与评估信息、服务计划与执行记录、费用明细与结算数据等。数据质量：确保上传数据的真实性、准确性、完整性和及时性，杜绝手工补录和批量篡改。网络安全：落实网络安全等级保护制度，保障数据传输和存储安全，保护参保人隐私信息。6.2系统应用功能定点机构应利用信息系统实现以下功能：身份核验：通过社保卡、医保电子凭证或人脸识别等方式，核验服务对象身份。服务过程管理：支持服务计划制定、服务任务派发、服务过程扫码（或定位）记录、服务结果确认等全流程电子化管理。费用实时上传：服务完成后，相关费用信息实时或准实时上传至医保平台。统计分析：支持对本机构服务量、费用、质量等数据进行内部统计分析。七、定点医疗机构退出机制7.1协议终止情形发生以下情形之一的，服务协议可予终止：协议有效期届满，双方未达成续签意向。定点机构主动申请解除协议。定点机构因注销、吊销《医疗机构执业许可证》或停业等原因，不再具备提供服务条件的。在协议期内，经考核评价为不合格（D级）且整改后仍不符合要求。发生重大服务质量或安全责任事故，造成严重社会影响。通过伪造证明材料、虚构服务、串换项目等欺诈手段，骗取长护险基金，涉及金额较大或情节严重。严重违反服务协议其他约定，经医保行政部门或经办机构责令限期整改后仍未改正。7.2退出程序告知：医保经办机构向定点机构发出《终止服务协议通知书》，说明终止理由和依据。清算：双方按协议约定进行费用清算，处理未结算费用、质量保证金等事宜。公示：将终止协议的定点机构名单及相关情况向社会公示。善后：定点机构应妥善安置在住的参保人，协助其转往其他定点机构或选择其他服务方式，并做好相关档案资料的移交工作。7.3退出后管理终止服务协议的医疗机构，自终止之日起不再享受长护险定点资格，其发生的费用长护险基金不予支付。原则上，自退出之日起两年内不得再次申请长护险定点资格。涉及欺诈骗保的，依法追究其法律责任。八、保障措施8.1组织保障市、区两级医疗保障行政部门负责本行政区域内长护险定点机构的宏观管理和监督指导。市医疗保障事业管理中心具体负责定点机构的评估、协议管理、费用结算、考核评价等经办管理工作。各部