谵妄教学课件

谵妄急性脑综合征01病因检查治疗临床表现诊断预后目录0305020406基本信息谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变，感知觉异常，日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。病因病因有些疾病并非发生在大脑，但却能影响大脑功能，也可以引起谵妄，例如肺炎、肾炎。谵妄的发生可由易感因素与促发因素共同作用引起。谵妄的发生往往先具有一定的易感因素，例如年老、认知障碍（如痴呆）、躯体情况差（如心衰、癌症、脑血管病）、抑郁症、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等。在有一种或多种易感因素存在的情况下，大脑功能被削弱。这时，影响大脑内环境，导致脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫损害的急性变化都成为促发因素。有时环境变化也会促发谵妄，比如更换住所或照料者改变。临床表现临床表现通常急性或亚急性起病，症状日夜变化大，通常持续数小时或数天，典型的谵妄通常10～12天可基本恢复，但如果引起谵妄的易感因素与促发因素没有改变，也可达30天以上或转为慢性谵妄。有些患者在发病前可表现有前驱症状，如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等。前驱期持续1～3天。谵妄的特征表现：意识障碍，神志恍惚，注意力不能集中，以及对周围环境与事物的觉察清晰度的降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。定向障碍包括时间和地点的定向障碍，严重者会出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤对新近事件难以识记。睡眠一觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。感知障碍尤其常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉。患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。情绪紊乱非常突出，包括恐怖、焦虑、抑郁、愤怒甚至欣快等。检查检查1.实验室检查包括全血常规、血糖、肝功能、肾功能、血氨、血气分析、尿液分析、尿中药物筛选。2.做系列性EEGS追踪观察可见谵妄伴有EEGs实质上的改变。脑波节律的结构破坏及普遍变慢是最常见的改变。节律减慢的程度与谵妄的程度相关。3.颅内病因引起谵妄尚可见其他EEG改变，包括局灶性慢波，不对称δ活动及阵发性发放（棘波、尖波、棘-慢波综合）。周期性综合波如三相波及周期性偏侧痫样发放，有助于肝衰竭、脑出血等局灶性脑损伤引起谵妄的诊断。4.其他辅助检查包括胸片、心电图、CT、MRI等。诊断诊断可根据典型的临床症状做出诊断，即：急性/亚急性起病、意识障碍、定向障碍、思维紊乱伴波动性认知功能损害等。还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因，如躯体的疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。有些情况下，谵妄的原因可能有多种，不容易明确。按照患者病情的需要，可进行相应的辅助检查，如血液检验、影像学检查等。谵妄患者脑电图显示弥漫性脑电波活动缓慢，可与抑郁症或其他精神疾病相鉴别。量表检查对谵妄的诊断也有一定帮助，如视觉注意范围量表和图片再认记忆量表有助于将谵妄与痴呆、精神分裂症和抑郁症加以区别。治疗治疗对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。1.病因治疗是指针对原发脑部器质性疾病或躯体疾病的治疗，这是最重要的治疗环节，但由于病因往往难以明确或不容易解决，病因治疗即变得困难。2.支持治疗一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养。在整个患者精神状态改变期间，建议适当的环境控制以给患者充分的支持。应当给予患者强烈的白天或黑夜的线索提示。在白天，应当保持灯亮着，并营造一个活动的环境；在晚上，灯光应暗淡一些，居室应安静柔和。3.对症治疗是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。为避免药物加深意识障碍，应尽量给予小剂量的短期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血压等副作用较轻，可首先考虑。其他新型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平也可以考虑使用。但所有的镇静类药物包括苯二氮革类药物，都宜慎用。因为这类药物会加重意识障碍，甚至是抑制呼吸，并加重认知损害。建议与患者家人充分沟通，告知药物风险的情况下使用。预后预后谵妄症状出现提示患者处于急性危险状态，其转归与患者的基础疾病、平时健康状况等相关。其预后与转归包括以下