经动脉化疗栓塞联合消融治疗肝细胞癌专家共识

摘要经动脉化疗栓塞(TACE)和消融均是肝细胞癌(HCC)常肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)是原发性肝癌最常见的病理类型，占75%~85%[1,2,3]。经动脉化疗栓塞(transarterialchemoembolization,TACE)和消融均是HCC常用的局部治疗方法，前者主要包括常规TACE(conventionalTACE,后者主要包括物理消融和化学消融，消融的实施方式包括影像引导经皮穿刺、开腹和经腹腔镜3种，本共识仅针对影像引导经皮穿刺消融治疗。根据《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》,TACE主要用于中国肝癌分期(Chinalivercancer,CNLC)Ib~Ib期HCC,消融主要用于Ia、Ib期HCC,二者联合应用于Ib、Ia期HCC,疗效优于单纯TACE或单纯消融，通过优势互补，提高肿瘤局部控制率和患者的生存率[4,5,6]虽然TACE联合消融治疗HCC已广泛应用于临床，但对于患者的选择、具体联合方案、影像引导方式、麻醉方式、技术操作要来更大获益，中国医师协会介入医师分会组织国内专家，基于循证医学证据，结合最新进展和临床实践，制订《经动脉化疗栓塞联合消融治疗肝细胞癌专家共识》(以下简称“共识”)。一、共识制订的方法学标应用人群是HCC患者，专家组成员包括来自介入科(介入血管外科)、肝胆外科、放射科、超声医学科、肿瘤科等多学科临床专家。专家组所有成员均在无利益冲突前提下参与推荐意见的生成。本共识由中国医师协会介入医师分会发起，并在国际实践指Library、CNKI、万方等数据库进行文献检索。检索词：chemoembolization”AND(“ablatielectroporation”),检索时间范围为建库至2024年11月，中文数据库检索词与英文数据库检索词类似。采用《牛津循证医学中心分级2011版》具体执行证据质量评价和分级(表1),并结合推荐与评价分析系统对证据质量评价指导原则进行调整，如对间接证据进行降级等[7]。本共识结合证据质量将推荐强度归为强和弱两个等级，分别用A和B表示(表2)。此外，针对已被广泛认可的最佳临床操作、器械准备、设备准备、操作流程等则采用常规陈述方式呈现，不另予(临床)问题2桑与当地情况相匹病率)况调查(或普查)当地的，非随机样本调查”无一致地应用了参考标准和一致地应用了参非连续病例研究，或未能一基于机制(诊断)盲法的横断面研究的系的横断面研究致地应用参考标准的应用了差的或非独立的参考标准的研究”队列研究或随机对照研究病例系列或病例什么?(预后)的对照组对照研究，或低质量预后队列无随机对照试验或病例系列，病例对效益)具有显著效果的观察性研究非随机对照队列/随访研究”照研究，或历史的推理随机对照试验的系统评价，单个随机对照试非随机对照研究、队列研么?(治疗伤害)巢式病例对照研究的系统评价，针对所提临床问题患者的单病例随机对验或(特殊地)具有显著效果的观察性研究究/随访研究(上市后监测),有充足样本量观察对照研究"的推理随机对照试验或非随机对照研究、队列研么?(治疗伤害)(特殊地)具有显著效果的观究/随访研究(上市后监测),有充足样本量观察够长观察到长期伤害)对照研究”的推理吗?(筛查)对照研究"的推理A(强推荐)B(弱推荐)在以下特殊情况下，低质量研究证据也可能形成强推荐(或强反对):(1)干预措施会对危及生命或其他灾难性不益不明确的情况下并存潜在灾难性的重大不良结局3.共识的传播与更新：本共识将通过学术期刊、学术会议、宣讲、解读、新媒体推文等多种途径传播，促进共识在临床上实施。计划在5年内，评估最新研究证据情况和临床需求，必要时表3中国肝癌分期方案临床分期ECOGPS评分肿瘤状态胆功能CMil4-Pugh分级I期单个肿瘤、直径≤5cm,无影像学可见血2~3个肿瘤、最大直径>3cm,无影像学可见血肿瘤数目≥4个、肿瘤直径不论，无影像学可见血管癌肿瘤情况不论，有无影像学可见血管癌栓不论IV期C对位于特殊部位(邻近大血管、膈肌或其他重要解剖结构)的病灶，单纯消融治疗存在精准定位困难、并发症发生率高、病灶完 肿瘤内部热量分布更加均匀，降低消融过程中的热沉降效应，从治疗后出现新发及复发病灶，也可行TACE联合消融治疗，力求再次实现局部根治(证据等级2,推荐强度A)[10,14](2)Ib、Ia期：TACE联合消融与手术切除、肝移植均被要时可以重复应用以达到局部根治效果(证据等级2,推荐强度疗效(证据等级3,推荐强度B)[17,18,19]。此外，当病灶邻近肝门区脉管结构或胃肠道时，由于肿瘤侵犯上述组织结构会导致严重的并发症，使患者丧失后续治疗机会；因此，对位于上瘤(证据等级3,推荐强度B)[20]救性治疗改善患者的体能状态[美国东部肿瘤协作组体能状态 (EasternCooperativeOncologyGroupperformanceECOGPS)]评分和/或肝功能Child-Pugh分级，使肿瘤临床分期降低，则可按照上述各期的推荐策略进行治疗(证据等级5,推荐强度B)[21]。挽救性治疗主要包括：针对肝硬化或门静脉癌2.禁忌证：(1)无法纠正的重度肝功能异常(Child-PughC级);(2)严重的凝血功能障碍；(3)无法纠正的严重心肺功能不全、多脏器功能衰竭；(4)合并严重感染且不能有效控制；(5)肿瘤弥漫性浸润；(6)Ⅱ级及以上碘对比剂过敏反应。目前临床上常用的联合方案分为以下两种：(1)TACE同步(同期)消融，即24h内完成TACE和消融治疗；根据先后顺序，又分为(2)TACE序贯消融，即先行TACE,24h之后再进行消融治疗，推荐二者的时间间隔控制在4周以内(证据等级2,推荐强度(1)先TACE后消融，能够通过TACE阻断肿瘤血供、降低消融过程中的热沉降效应，从而增强消融疗效，而沉积的碘油既是热的(2)先消融后TACE,可利用消融诱发病灶局部充血，增强消融周围组织对化疗药物的摄取，降低肿瘤残余、复发的风险，并且可及时对消融针穿刺可能引起的出血给予有效栓塞[32,33,34,35]TACE序贯消融的优势[27,34,36,37]:(1)二者协同增效，TACE术后肿瘤组织水肿、乏氧微环境及肿瘤细胞代谢活性改变，增强了肿瘤细胞对热损伤的敏感性；(2)有助于降低免疫抑对于多发或巨大病灶，可降低同步消融可能带来的严重肝功能损伤风险，提高安全性；(4)TACE后肿瘤活性区域缩小，增加了完上述两种联合方案各有优势，孰优孰劣，尚无定论。临床实践中可基于患者一般状况、ECOGPS评分、肝功能Child-Pugh分级、肿瘤生物学特征等情况进行个体化选择。影像引导在TACE联合消融治疗中至关重要。TACE引导下实施的，具体要求参照《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞 (TACE)治疗临床实践指南(2023年版)》[38]。消融的影像引导方式较多，主要包括以下5种。1.CT引导：适用于各个部位的病灶，尤其是特殊部位及超声引导受限的病灶。CT密度分辨率高，病灶内碘油的沉积能够辅助精确定位肿瘤并评估消融范围。不足之处是具有一定的X线电离2.超声引导：超声具有操作快捷简便、无电离辐射、实时引导与监控等优势，适用于大部分病灶，广泛应用于临床。消融过程中可通过彩色多普勒超声和超声造影指导穿刺布针及疗效评估。对于肥胖患者、重度肝硬化患者、深部肿瘤、微小肿瘤或穿刺路径存在气体干扰的病灶，常规超声引导可能受限。3.CBCT引导：在TACE同步消融消融操作中，CBCT能够提供三维路径规划支持，术中利用CBCT观察消融针的位置、角度和深度，必要时及时进行校正，确保消融精准[39,40]。术后还可通过增强CBCT初步评估消融范围，位成像、功能成像、无骨骼和气体伪影等特点，对位于肝脏特殊病灶；可行多参数、多序列扫描及任意方位成像，无需对比剂即可清晰显示肝内血管及胆管，便于引导穿刺；对于常规序列扫描并引导穿刺、消融。术中多模态MRI可清晰显示消融区边界与原病灶的关系，精准判断消融终点，提高消融成功率，降低并发症发生率。但需要磁兼容性消融器械及设备，价格相对昂贵，操作相对复杂，扫描时间较长；另外，MRI检查禁忌者不适合MRI引导影像设备，支持多种影像技术融合成像、多模态影像精准引导及流程优化，成为TACE联合消融治疗HCC的高效解决方案用于特殊部位的肿瘤和多学科联合治疗场景。化选择。建议优先选择监护麻醉或全身麻醉下进行消融治疗(证据等级3,推荐强度B)[43,44]可根据患者情况进行个性化的选择[41,42]o栓塞(TACE)治疗临床实践指南(2023年版)》[38]o2.消融技术要点：精准定位是消融成功的关键。在影像设备引导下，穿刺路径需结合术前影像进行设计，使用多影像融合技术及三维重建功能可以辅助确定最佳穿刺路径。穿刺路径应避开重要的脉管结构及胆囊、胃肠道、肺、心脏、膈肌等重要组织器官，并且尽可能经过部分正常肝组织，分步穿刺至消融靶区，行影像扫描确保消融针位置准确后方可开始消融治疗。消融治疗包括物理消融和化学消融。物理消融是利用物理性能量(如热、冷、电等)使肿瘤组织发生坏死，达到毁损肿瘤的目的，主要包括射频消融、微波消融、冷冻消融、不可逆电穿孔等。化学消融是通过穿刺针或专用针具向肿瘤内直接注射化学物质，直接灭活肿瘤组织，主要包括无水乙醇消融和醋酸消融等。临床上以物理消融更为普遍，而化学消融应用有限，以下分别以射频/微波消融、冷冻消融、不可逆电穿孔为例进行介绍。(1)射频/微波消融：消融范围需要精准控制以实现完全灭活肿瘤并覆盖病灶周围可能存在的微小卫星病灶，建议消融范围超出肿瘤边缘5~10mm(证据等级2,推荐强度A)[28,45,46,47]o工腹水”等技术或联合化学消融，旨在保护周围重要组织结构的同时，力求实现肿瘤完全消融(证据等级3,推荐强度B)[48,49,50]。对于较大的病灶，可采用单针多点叠加消融、多针消融或分次消融(证据等级3,推荐强度B)[51,52]。建议在以碘碘油沉积情况；对于拟分次消融的大肿瘤，可首先针对碘油沉积稀疏区进行消融；之后采用增强MRI(优选)或增强CT评估肿瘤活性，如有残余肿瘤可再予以消融治疗(证据等级4,推荐强度(2)冷冻消融：根据肿瘤大小、位置及与周围组织结构的毗邻关系选择合适的冷冻探针，冰球应完全覆盖肿瘤并超出肿瘤边缘至少5mm(证据等级5,推荐强度B)[56,57,58]。操作时确保穿刺路径避开重要脉管结构和组织器官，术中根据影像所见设定冷冻消融循环次数或冷冻探针数，确保冰球完全覆盖肿瘤。实施的具体要求参照相关专家共识[55](3)不可逆电穿孔：术前根据病灶位置、大小及形态合理规划电极针布针策略，确保探针针尖间距1.0~2.0cm,且尽可能相互平行，建议消融范围覆盖病灶并超出病灶边缘5~10mm(证据等级2,推荐强度A)[22,59,60]。操作时参照术前计划，根据影像所见将电极针分步进针穿刺至预定部位，根据病灶大小及位置设定电极针活性端长度。操作过程强调精准布针、参数优化、实时影像监控的原则，尤其注意避开重要的脉管结构和组织器官61]。实施的具体要求参照相关专家共识[62根据肿瘤大小、位置及设备性能设定消融参数，确保肿瘤完全消融并保护周围正常组织结构[54,63]。条件允许时，建议消融结束后即刻采取增强MRI、增强CT或超声造影评估消融范围，必要时予以补充消融(证据等级4,推荐强度B)[64,65]o七、术后患者的管理术后常规监测生命体征，注意观察穿刺点有无渗血，给予保肝等对症治疗。对栓塞剂用量多或大范围消融的患者需加强水化、碱化尿液以保护肾功能。注意复查肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能等，注意液体和能量的平衡；对存在感染高危因素的患者(如有胆道手术史、糖尿病血糖控制不佳等)推荐预防性使用抗菌药物[66];对怀疑有感染的患者可行血常规、降钙素原、C-反应蛋白等检测；合并感染者需根据药敏结果合理使用抗菌药物。八、不良反应与并发症及其处理融治疗会增加治疗相关的不良反应与并发症。因此，以下分别对TACE和消融的不良反应与并发症进行阐述。肝肾功能衰竭、异位栓塞等，详见《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞(TACE)治疗临床实践指南(2023年版)》[38]o2.消融治疗常见不良反应与并发症：(1)肝功能异常：发生率10%~20%,与患者消融前的肝功能Child-Pugh评分及消融体积等有关[67]。预防与处理：较大肿瘤或多发肿瘤可采取分次消融，在保证消融边缘充分的前提下，避免过度扩大消融范围；消融术后积极保肝治疗，密切监测肝功能。(2)出血：发生率1%~5%,与穿刺、消融等操作导致的组织结构损伤有关[67,68]。预防与处理：术前应对患者进行充分评估，严格把握适应证，制订安全合理的穿刺路径；术中实时影像监测消融过程，术中出血往往表现为肝脏周围或包膜下新出现术后常规心电、血压、氧饱和度、呼吸监护6h以上，观察生命体征变化。如出血量较小且影像学动态观察出血无明显增加，可内科保守治疗，必要时给予积极、有效的止血措施，如动脉栓塞(3)肝脓肿：发生率1%~3%,与肝内感染性病变、消融区域胆管结石、糖尿病、Oddi括约肌功能受损、胆管系统疾病外科术后等因素有关[67]。预防与处理：设计穿刺路径及消融范围时注意避开胆道；对伴有高危因素的患者，可预防性使用抗生素「66];如症状轻微，可内科