癫痫病住院病历

癫痫病住院病历入院记录主诉：反复突发意识丧失伴肢体抽搐7年，加重1天。现病史：患者7年前无明显诱因于睡眠中突发意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，四肢强直-阵挛性抽搐，伴口唇发绀、口吐白沫，无舌咬伤及大小便失禁，持续约2-3分钟后自行缓解。发作后意识模糊，诉头痛、全身乏力，约1小时后意识完全恢复，对发作过程不能回忆。发作后至当地县医院就诊，行常规脑电图检查示“双侧额颞区弥漫性棘慢波发放”，头颅CT平扫未见明显异常，诊断为“癫痫（强直-阵挛发作）”，予丙戊酸钠缓释片0.5g口服bid治疗。患者规律服药1年期间未再发作，自行停药。停药后第2年，因连续3天熬夜加班后再次出现类似发作，间隔3-6个月发作1次，每次持续1-2分钟，发作后自行至医院复诊，再次予原剂量丙戊酸钠治疗，服药后发作频率减少至每年1-2次，但患者未规律服药，时常因工作繁忙漏服。1天前因连续5天熬夜赶项目，于晨起洗漱时突发意识丧失伴肢体抽搐，持续约3分钟，2小时后再次发作，表现同前，持续约2.5分钟，家属急送我院急诊，予地西泮10mg静脉推注后未再发作，为进一步诊治收入院。发病以来，患者精神倦怠，食欲下降，夜间睡眠差（每日睡眠不足4小时），大便正常，小便未发现失禁，近1个月体重下降约2kg。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认病毒性脑炎、化脓性脑膜炎等颅内感染史，否认头部外伤史、颅内手术史，否认输血史、血制品使用史。否认青霉素、头孢菌素等药物过敏史，预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于江苏省南京市，久居本地，某互联网公司产品经理，长期高负荷工作，日均工作时间12小时以上。吸烟10年，平均15支/日；饮酒8年，平均每日饮用啤酒500ml，偶有白酒摄入，无酗酒史。否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子（5岁），生长发育正常。家族史：父亲有“特发性震颤”病史，否认家族中有癫痫、帕金森病、遗传性共济失调等神经系统疾病病史，否认遗传性疾病家族史。体格检查T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/㎡。一般情况：神志清楚，精神稍疲惫，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常，主动体位，查体合作。头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀，无瘢痕、压痛。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，副鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，无不自主运动。神经系统检查：1.意识与精神状态：意识清楚，精神稍差，定向力（时间、地点、人物）准确，计算力100-7=93，93-7=86，86-7=79，79-7=72，72-7=65（正常），近期记忆（入院前早餐进食粥、包子能准确回忆）、远期记忆（7年前首次发作于家中睡眠时能准确回忆）正常，理解力、判断力正常。2.颅神经：Ⅰ嗅神经：双侧嗅觉对称存在（准确识别醋、酒精气味）。Ⅱ视神经：双侧视力粗测正常（阅读报纸小字清晰），视野对称无缺损，眼底检查视乳头边界清晰，色泽正常，动静脉比例2:3。Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：双侧眼睑无下垂，眼球各方向运动灵活，无复视及眼震，瞳孔对光反射、调节反射灵敏。Ⅴ三叉神经：双侧面部痛、温、触觉对称存在，角膜反射灵敏，咀嚼肌肌力正常，张口下颌无偏斜。Ⅶ面神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，闭眼有力，鼓腮、示齿动作对称，无口角歪斜。Ⅷ听神经：双侧听力粗测正常（识别耳边手表滴答声），Rinne试验气导>骨导，Weber试验居中。Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：吞咽无呛咳，饮水试验阴性，发音清晰无嘶哑，双侧软腭上抬对称，咽反射灵敏。Ⅺ副神经：双侧胸锁乳突肌、斜方肌肌力5级，转头、耸肩动作有力对称。Ⅻ舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及震颤。3.运动系统：双侧肢体肌力5级，肌张力正常，无不自主运动，共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性。4.感觉系统：双侧肢体浅感觉（痛、温、触觉）、深感觉（位置觉、振动觉）及复合感觉（实体觉、图形觉）对称存在，无感觉障碍平面。5.反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均为++，对称引出，无亢进或减弱。6.病理征：双侧巴氏征、戈登征、查多克征均阴性。7.脑膜刺激征：颈软，Kerning征、Brudzinski征阴性。辅助检查1.2023年10月15日我院急诊脑电图：双侧额、颞、中央区可见大量阵发性棘慢波、多棘慢波发放，以睡眠期为著。2.2023年10月15日头颅MRI平扫+弥散加权成像（DWI）：脑实质未见明显异常信号，脑室系统对称，脑沟脑裂无增宽加深，中线结构居中，未见明显占位性病变及出血灶。3.2023年10月15日急诊血常规：白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比62.3%，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数185×10^9/L，未见明显异常。4.2023年10月15日急诊血生化：谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶21U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L，未见明显异常。5.2023年10月15日血丙戊酸钠浓度：45μg/ml（有效治疗浓度范围50-100μg/ml）。初步诊断：1.特发性全面性癫痫（强直-阵挛发作）2.癫痫发作加重状态（诱因：劳累、睡眠剥夺）诊疗计划：1.完善相关辅助检查：①24小时长程视频脑电图监测；②头颅MRI增强扫描+MRA；③脑脊液常规、生化、寡克隆区带（必要时）；④血药浓度动态监测（丙戊酸钠、后续加用药物）；⑤甲状腺功能、自身抗体谱（排除自身免疫性脑炎）；⑥凝血功能、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）。2.药物治疗：①发作期处理：床旁备地西泮注射液，若突发抽搐发作，立即予地西泮10mg静脉推注，必要时15分钟后重复给药，或予地西泮注射液40mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注（10-20mg/h）；②发作间期治疗：调整丙戊酸钠缓释片至0.75g口服bid，加用左乙拉西坦片0.5g口服bid，1周后复查血药浓度，根据结果调整剂量；③保肝治疗：予多烯磷脂酰胆碱胶囊228mg口服tid，预防药物性肝损伤。3.一般治疗：卧床休息，保持病房安静，避免声光刺激；予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注qd补充营养，维持水电解质及酸碱平衡；监测生命体征，记录发作情况（发作时间、持续时间、发作表现）。4.健康教育：向患者及家属讲解癫痫疾病知识、药物治疗的必要性及依从性的重要性，指导规律服药，避免自行减药、停药，告知发作时的紧急处理方法（侧卧、保持呼吸道通畅、避免强行按压肢体、避免喂食）。5.康复指导：发作间期适当进行低强度有氧运动（如散步、太极拳），避免高空作业、驾驶、游泳等危险行为，指导患者合理安排工作时间，减轻工作压力。首次病程记录2023年10月15日16:00一、病例特点1.中年男性，32岁，慢性病程，急性加重，病史7年，本次因发作频率增加入院。2.发作表现符合全面性强直-阵挛发作：突发意识丧失，双眼上翻，牙关紧闭，四肢强直-阵挛抽搐，伴口唇发绀、口吐白沫，持续1-3分钟后自行缓解，发作后意识模糊、头痛乏力，不能回忆发作过程。3.既往诊治不规范：首次发作后诊断癫痫，规律服药后发作控制，自行停药后复发，后续未规律服药，漏服药物情况频发。4.诱因明确：本次加重前存在连续5天熬夜、劳累史，血丙戊酸钠浓度未达有效治疗范围。5.体格检查：生命体征平稳，神经系统检查未见明显阳性体征，提示发作间期脑功能无持续性受损。6.辅助检查：急诊脑电图示双侧对称性棘慢波发放，头颅MRI未见器质性病变，排除继发性癫痫；血丙戊酸钠浓度45μg/ml，未达标；血常规、血生化未见明显异常。二、拟诊讨论（一）诊断依据1.特发性全面性癫痫（强直-阵挛发作）：①中年男性，慢性病程，反复突发全面性强直-阵挛发作；②脑电图示双侧额颞区弥漫性棘慢波发放，头颅MRI未见明确器质性病变；③无颅内感染、外伤、脑血管病等继发性病因，家族中无明确癫痫病史，考虑特发性全面性癫痫可能。2.癫痫发作加重状态：患者近期因劳累、睡眠剥夺，且血药浓度未达标，发作频率从每年1-2次增加至24小时内发作2次，符合癫痫发作加重状态诊断。（二）鉴别诊断1.晕厥：多由体位改变、疼痛、情绪激动等诱发，发作前常有头晕、黑矇、出汗等前驱症状，意识丧失时间短（数秒至数十秒），无肢体强直-阵挛抽搐，发作后迅速恢复意识，脑电图无癫痫样放电，与本病不符，可排除。2.癔症性抽搐：多发生于青年女性，有明确精神刺激诱因，发作时意识清楚或朦胧，肢体抽搐无规律，持续时间长（数分钟至数小时），暗示治疗有效，脑电图无癫痫样放电，本病例为中年男性，发作表现符合癫痫特征，可排除。3.低血糖发作：多发生于空腹或糖尿病患者降糖药过量时，发作时伴心慌、出汗，血糖<2.8mmol/L，补糖后症状迅速缓解，本病例急诊血糖5.6mmol/L，正常范围，可排除。4.继发性癫痫（如自身免疫性脑炎）：可表现为癫痫发作频繁，伴精神行为异常、认知障碍，脑脊液检查可见白细胞增高、蛋白增高、寡克隆区带阳性，本病例无精神行为异常及认知障碍，待完善自身抗体谱、脑脊液检查排除。三、诊疗计划同入院记录诊疗计划。日常病程记录2023年10月16日09:00患者今日未再出现意识丧失及肢体抽搐发作，精神状态较前好转，进食半流质饮食（粥、面条），夜间睡眠6小时，大小便正常。生命体征平稳：T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP122/73mmHg。神经系统检查未见明显阳性体征。24小时长程视频脑电图监测完成，回报示：清醒期双侧额颞区可见散在棘慢波发放，睡眠期可见频繁广泛性棘慢波、多棘慢波爆发，符合特发性全面性癫痫脑电图改变。头颅MRI增强扫描+MRA回报示：脑实质未见明显强化病灶，脑血管未见狭窄、畸形及动脉瘤。今日继续予丙戊酸钠缓释片0.75g口服bid、左乙拉西坦片0.5g口服bid、多烯磷脂酰胆碱胶囊228mg口服tid治疗，予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注补充营养。告知患者避免使用手机、电脑时间过长，减少蓝光刺激，家属表示理解。2023年10月18日09:00患者入院3天来未再发作癫痫，精神、食欲、睡眠良好，生命体征平稳。今日血丙戊酸钠浓度回报：72μg/ml（有效治疗浓度范围50-100μg/ml），左乙拉西坦浓度：25μg/ml（有效治疗浓度范围10-40μg/ml），均达有效范围。甲状腺功能、自身抗体谱、凝血功能、感染四项回报未见明显异常。目前药物治疗有效，继续原方案治疗，嘱患者每日固定时间服药，设置手机闹钟提醒，避免漏服，告知患者若出现恶心、呕吐、头晕等药物不良反应，需及时告知医护人员。2023年10月22日09:00患者入院7天，未再出现癫痫发作，精神状态良好，饮食睡眠正常，大小便正常。生命体征平稳，神经系统检查未见明显阳性体征。今日评估患者病情稳定，符合出院标准。向患者及家属详细交代出院后注意事项：①规律服用丙戊酸钠缓释片0.75g口服bid、左乙拉西坦片0.5g口服bid、多烯磷脂酰胆碱胶囊228mg口服tid（服药2周后复查肝功能，若正常可停药）；②避免劳累、熬夜、饮酒、情绪激动等诱因，保证每日7-8小时睡眠；③避免从事高空作业、驾驶、游泳等危险工作及活动；④发作时紧急处理：立即侧卧，解开衣领，清除口腔异物，保持呼吸道通畅，若发作持续超过5分钟或1小时内发作2次以上，立即拨打120急诊；⑤定期复查，出院后1周复查血药浓度，3个月复查脑电图、血常规、肝肾功能。家属及患者表示已完全理解并同意出院。出院记录入院日期：2023年10月15日出院日期：2023年10月22日住院天数：7天入院情况：患者男性，32岁，因“反复突发意识丧失伴肢体抽搐7年，加重1天”入院。7年前首次发作后诊断为癫痫，予丙戊酸钠治疗，自行停药后复发，未规律服药，发作频率每年1-2次。1天前因劳累、睡眠剥夺后24小时内发作2次，急诊予地西泮后未再发作。入院时精神稍差，生命体征平稳，神经系统检查未见阳性体征。辅助检查：脑电图示双侧额颞区弥漫性棘慢波发放；头颅MRI未见器质性病变；血丙戊酸钠浓度45μg/ml（未达标）。诊疗经过：入院后完善24小时长程视频脑电图、头颅MRI增强、血药浓度监测等检查，明确诊断为特发性全面性癫痫（强直-阵挛发作）、癫痫发作加重状态。调整丙戊酸钠剂量至