中医科中医疼痛科诊疗指南及操作规范

中医科中医疼痛科诊疗指南及操作规范一、总则第一条为规范中医科中医疼痛科的临床诊疗行为，提高疼痛性疾病的中医诊疗水平，保障医疗质量与患者安全，依据《中华人民共和国中医药法》、《中医病证诊断疗效标准》、《针灸技术操作规范》等相关法律法规及技术标准，结合科室实际情况，制定本指南及规范。第二条本指南及规范适用于中医科中医疼痛科所有执业医师、针灸医师、推拿医师及其他相关技术人员在开展疼痛相关疾病诊疗活动时的行为准则。是科室进行业务培训、质量控制和绩效考核的基本依据。第三条中医疼痛科诊疗工作遵循以下基本原则：整体观念与辨证论治原则：将人体视为有机整体，结合自然环境、社会环境、心理状态等因素，通过四诊合参，辨明病因、病位、病性，确立治则治法。安全有效原则：所有诊疗操作必须以确保患者安全为前提，选用经过验证、疗效确切的治疗方法，杜绝过度医疗和不当操作。中西医结合原则：在突出中医特色的同时，合理运用现代医学的诊断技术和治疗手段，优势互补，制定个体化、最优化的综合治疗方案。知情同意原则：在实施侵入性操作、特殊疗法或存在一定风险的治疗前，必须向患者或其法定监护人充分说明病情、治疗方案、预期效果、潜在风险及替代方案，并签署书面知情同意书。疼痛管理全程化原则：对疼痛患者进行全程评估、治疗、随访和健康教育，建立疼痛管理档案，关注患者的功能恢复和生活质量改善。第四条本指南及规范涉及的主要术语定义：中医疼痛科：指运用中医理论和技术，以针灸、推拿、中药内服外用、针刀、穴位注射、埋线、灸法等为主要手段，诊断和治疗各类急慢性疼痛性疾病的临床科室。核心诊疗技术：指科室常规开展且具有中医特色的疼痛治疗技术，主要包括：毫针针刺技术、艾灸技术、推拿手法技术、拔罐技术、刮痧技术、针刀技术、穴位注射技术、穴位埋线技术、中药熏蒸/溻渍技术等。疼痛评估：指运用视觉模拟评分法、数字评分法、面部表情疼痛量表等工具，结合中医四诊信息，对患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及对功能影响进行的系统性评价。二、组织架构与人员职责第五条中医疼痛科实行科主任负责制，下设门诊部、治疗区。科主任全面负责科室的医疗、教学、科研、质量与安全管理及行政管理工作。第六条科室人员配置及资质要求：执业医师：须持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，且执业范围为中医或中西医结合专业。从事针灸、针刀等专项技术者，需经过省级以上中医药管理部门认可的专项技术培训并考核合格。护士：须持有《护士执业证书》，负责治疗配合、器械管理、院感控制及患者健康教育等工作。治疗师：推拿治疗师需经过系统培训，掌握规范的中医推拿手法。第七条主要岗位职责：科主任职责：制定并落实科室发展规划、规章制度及诊疗规范。组织疑难病例讨论、业务学习和技术培训。负责医疗质量与安全控制，处理医疗不良事件和投诉。审批新技术、新项目的开展。主治医师及以上医师职责：负责门诊及住院患者的接诊、诊断、制定治疗方案。指导下级医师和实习进修人员。主持或参与危重、疑难疼痛患者的会诊与抢救。开展中医疼痛相关临床研究。住院医师/医师职责：在上级医师指导下完成患者的接诊、病历书写。执行上级医师制定的治疗方案，实施针灸、针刀等操作。负责分管患者的病情观察、记录及随访。护士/治疗师职责：严格执行医嘱，准确实施治疗操作前的准备。协助医师进行各项治疗操作，观察患者治疗中及治疗后的反应。负责治疗室环境、物品、器械的清洁、消毒与保养。开展疼痛健康教育和康复指导。三、诊疗流程与规范第八条接诊与初诊流程：规范接诊：医师应衣着整洁，态度和蔼，主动自我介绍。详细询问患者主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史等。中医四诊：望诊：观察患者神、色、形、态，重点观察疼痛部位有无肿胀、畸形、肤色变化、肌紧张等。舌诊需记录舌质、舌苔、舌下络脉。闻诊：听患者语言、呼吸、呻吟，嗅气味。问诊：系统问诊，重点围绕疼痛的诱因、部位、性质（胀痛、刺痛、酸痛、冷痛、灼痛等）、程度、时间规律、加重缓解因素及伴随症状。切诊：进行脉诊，记录脉象。对疼痛部位及周边进行触诊，检查压痛、结节、条索、肌肉张力、关节活动度、感觉异常等。体格检查与专科检查：进行必要的神经系统检查、肌力检查、关节功能检查、特殊试验（如直腿抬高试验、臂丛神经牵拉试验等）。辅助检查：根据病情需要，合理选择X线、CT、MRI、肌电图、实验室检查等现代医学检查手段，以明确诊断、鉴别诊断及评估病情。疼痛评估：使用标准化量表（如VAS、NRS）进行疼痛程度量化评估，并记录。第九条诊断与辨证：综合四诊信息、体格检查及辅助检查结果，明确西医诊断（病因、病位）和中医病名诊断（如痹证、腰痛、项痹、肩凝症等）。进行中医辨证分型，常见证型包括：风寒湿痹阻证、风湿热郁证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、气血两虚证等。诊断应体现病因、病性、病位。形成完整的诊断记录，包括：中医诊断（病名、证型）、西医诊断。第十条治疗方案制定：根据诊断与辨证结果，遵循“辨证论治”原则，制定个体化的综合治疗方案。方案可包括一种或多种治疗方法的组合。治疗方案应明确：治疗原则（如祛风散寒、活血通络、补益肝肾等）、具体治法、选用技术（如针刺取穴、推拿手法、中药方剂）、治疗周期、预期目标及注意事项。对于复杂、疑难或风险较高的治疗（如针刀松解、穴位注射激素等），应经上级医师审核或科室讨论后确定。第十一条治疗实施通用规范：治疗前核对：操作前严格执行查对制度，核对患者姓名、性别、年龄、治疗部位、方法。治疗环境：治疗室应安静、整洁、温湿度适宜，保护患者隐私。医患沟通：治疗前向患者解释操作过程、可能的感觉及注意事项，取得配合。体位摆放：根据治疗需要，协助患者取舒适、持久且便于操作的体位，并做好支撑保护。无菌操作：所有侵入性操作必须严格执行无菌技术规范。操作者需洗手、戴口罩、帽子，治疗部位皮肤规范消毒。操作中观察：操作过程中密切观察患者面色、神情、呼吸及主诉，询问感觉，及时发现并处理异常反应（如晕针、过敏、出血等）。治疗后处理：操作完毕，妥善处理针具、伤口，协助患者整理衣物，交代治疗后注意事项及下次治疗时间。记录：及时、准确、完整地在病历中记录治疗操作过程、患者反应及疗效评估。第十二条疗效评估与随访：即时评估：每次治疗后，评估患者疼痛缓解程度及功能改善情况。阶段评估：一个疗程结束后，进行系统性疗效评估。疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》，分为临床治愈、显效、有效、无效。随访：对慢性疼痛患者建立随访档案，定期通过门诊、电话等方式进行随访，了解远期疗效、复发情况，提供康复指导。四、核心诊疗技术操作规范（一）毫针针刺技术规范第十三条适应症：各类急慢性疼痛性疾病，如头痛、颈肩腰腿痛、关节痛、神经痛等。第十四条禁忌症：患者过于饥饿、疲劳、精神紧张时。有出血倾向或凝血功能障碍者。皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤部位。孕妇腰骶部、腹部及合谷、三阴交等敏感穴位慎用或禁用。第十五条操作步骤：准备：选用一次性无菌毫针，检查针具完好。确定穴位，指导患者取合适体位。消毒：操作者手指、患者穴位皮肤用75%乙醇棉球由中心向外环形消毒，直径大于5cm。进针：根据穴位部位选择指切、夹持、舒张、提捏等进针法，快速透皮，减轻疼痛。行针：进针后施以提插、捻转等手法，以得气（患者出现酸、麻、胀、重感，操作者指下沉紧感）为度。行针强度以患者耐受为宜。留针：一般留针20-30分钟。留针期间可间歇行针，或配合电针仪。出针：留针结束后，先捻转针柄，待针下松动后，缓慢将针退至皮下，迅速拔出。用无菌干棉球轻压针孔片刻，防止出血。异常情况处理：如发生晕针，立即停止针刺，将针全部取出，使患者平卧，头低脚高，保暖，轻者饮温开水，重者按压人中、内关，必要时吸氧及采取其他急救措施。（二）针刀技术操作规范第十六条适应症：主要用于慢性软组织损伤性疾病引起的疼痛，如狭窄性腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、膝骨关节炎、颈腰椎病（特定阶段）等。第十七条禁忌症：全身发热或治疗部位有皮肤感染。严重内脏疾病发作期。凝血机制异常。诊断不明确者。患者不能配合治疗。第十八条操作步骤：术前准备：详细告知患者手术原理、过程、风险及术后反应，签署知情同意书。明确诊断与治疗靶点（如粘连点、挛缩点、压痛点）。选用合适型号的一次性无菌针刀。定位与消毒：患者取合适体位，标记进针点。术区常规消毒、铺无菌洞巾。麻醉：通常采用局部浸润麻醉。操作：戴无菌手套，持针刀，刀口线与重要神经、血管走向平行。快速刺入皮肤，缓慢探索至病变层次（如筋膜、韧带、关节囊）。根据病变性质进行切开剥离、通透剥离、铲剥等操作，手下有松动感时即可。操作范围宜小，动作宜轻、准、稳。出针与处理：操作完毕，迅速出针，压迫止血，无菌敷料覆盖，胶布固定。术后处理：嘱患者保持针孔干燥24小时，适当休息，观察局部反应。告知可能出现的术后酸胀痛为正常反应。（三）中医推拿技术规范第十九条适应症：颈肩腰腿痛、关节扭伤、肌肉劳损、头痛、失眠等。第二十条禁忌症：急性传染病、恶性肿瘤局部。出血性疾病、治疗部位有皮肤破损或感染。骨折、脱位早期，严重骨质疏松。妊娠妇女腰骶部、腹部。第二十一条操作步骤与要领：准备：了解病情，明确手法治疗的目标肌肉、关节。患者取舒适放松体位，暴露治疗部位，注意保暖。手法操作原则：持久、有力、均匀、柔和、渗透。常用手法规范：滚法：以小鱼际侧缘附着于体表，通过腕关节的屈伸和前臂的旋转协调运动。压力均匀，滚动幅度控制在120度左右，频率约120-160次/分。揉法：以掌、指腹等吸定于治疗部位，带动皮下组织做轻柔缓和的环旋运动。动作连贯，力度由轻渐重。按法：以指、掌等垂直向下按压体表。用力平稳，由轻到重，以患者有酸胀感为度，忌用暴力。拿法：以拇指与其余手指相对用力，捏提治疗部位肌肤或肌群。动作连贯，一松一紧，以捏提酸胀感为宜。扳法：在关节活动到某一限度后，施以快速、短促、有控制的扳动。操作前必须充分放松肌肉，明确关节解剖结构和活动范围，做到“稳、准、巧”，切忌强拉硬扳，常可闻及弹响声。治疗顺序：一般遵循“松解-调整-整理”顺序。先以滚法、揉法等放松肌肉，再施以点按、扳法等调整关节、疏通经络，最后以揉法、搓法等整理收功。时间与疗程：每次治疗时间15-25分钟，每日或隔日一次，10次为一疗程。（四）艾灸技术操作规范第二十二条适应症：以寒、湿、虚证为主的疼痛，如寒湿腰痛、风寒肩周炎、虚寒性胃脘痛、膝骨关节炎等。第二十三条禁忌症：实热证、阴虚发热者慎用或禁用。颜面部、大血管处、孕妇腰骶部及腹部不宜直接灸。皮肤感觉迟钝或缺失者慎用。第二十四条操作步骤（以温和灸为例）：准备：选用清艾条或药艾条。患者取舒适体位，暴露施灸部位。点燃与测距：点燃艾条一端，距离皮肤约2-3cm。施灸：将艾条悬于穴位上方，以患者感到温热而无灼痛感为宜。可做回旋或雀啄式移动，使热力均匀渗透。时间：每穴灸10-15分钟，至局部皮肤出现红晕为度。结束：施灸完毕，将艾条插入灭火筒彻底熄灭。嘱咐患者注意保暖，避免受风，灸后适量饮水。注意事项：防止艾灰掉落烫伤皮肤。施灸过程中密切观察患者反应，及时调整距离。（五）拔罐技术操作规范第二十五条适应症：风寒湿痹痛、肌肉劳损、软组织扭挫伤等。第二十六条禁忌症：高热抽搐、出血倾向、皮肤过敏、溃疡、水肿及大血管处。孕妇腰骶部、腹部慎用。第二十七条操作步骤（以闪火法为例）：准备：检查罐口是否光滑，选用合适大小的玻璃罐。患者取舒适体位。点火：用镊子夹取95%乙醇棉球，点燃。闪罐：将点燃的棉球在罐内中下段绕1-2圈后迅速抽出，立即将罐口扣在选定部位。留罐：一般留罐10-15分钟，以局部皮肤出现瘀紫或充血为度。起罐：一手扶罐体，另一手拇指或食指按压罐口皮肤使空气进入，罐即脱落。不可强行上提。术后处理：起罐后局部瘀斑属正常现象，会自行消退。嘱患者注意保暖，4小时内避免洗澡。五、常见疼痛疾病中医诊疗方案要点第二十八条项痹（颈椎病）：辨证分型与治法：风寒湿阻型：颈肩酸痛，遇寒加重。治宜祛风散寒，除湿通络。针刺取风池、颈夹脊、大椎、外关、后溪等穴，配合温针灸或艾灸。气滞血瘀型：颈肩刺痛，位置固定。治宜活血化瘀，行气止痛。针刺取颈夹脊、阿是穴、合谷、太冲等穴，可配合刺络拔罐。肝肾不足型：颈肩酸痛，伴头晕耳鸣。治宜补益肝肾，强筋壮骨。针刺取颈夹脊、肝俞、肾俞、悬钟、太溪等穴，配合温和灸。推拿手法：以滚法、揉法放松颈肩部肌肉，点按风池、肩井、天宗等穴，配合颈椎拔伸法、旋转扳法（需严格掌握适应症与禁忌症）。其他疗法：可选用针刀松解颈部软组织粘连点，或中药溻渍、熏蒸颈部。第二十九条腰痛病（腰椎间盘突出症、腰肌劳损等）：辨证分型与治法：寒湿腰痛：腰部冷痛重着，转侧不利。治宜散寒除湿，温经通络。针刺取肾俞、腰阳关、大肠俞、委中等穴，重用灸法。瘀血腰痛：腰痛如刺，痛有定处。治宜活血化瘀，理气止痛。针刺取肾俞、大肠俞、膈俞、委中、阿是穴等，可三棱针点刺委中放血。肾虚腰痛：腰部酸痛，喜按喜揉。治宜补肾壮腰。针刺取肾俞、命门、志室、太溪等穴，以补法为主，配合灸法。推拿手法：在腰部施以滚法、按揉法，点按肾俞、腰眼、环跳、委中等穴。根据情况选用腰部斜扳法或后伸扳法。急性期手法宜轻柔，以放松为主。其他疗法：针刀治疗于腰部压痛点、棘间韧带等处松解；中药硬膏热贴敷；骨盆牵引（需排除禁忌症）。第三十条膝痹（膝骨关节炎）：辨证分型与治法：风寒湿痹型：膝关节冷痛，遇寒加重。治宜祛风散寒除湿。针刺取犊鼻、内膝眼、阳陵泉、梁丘、血海等穴，加灸。瘀血阻络型：膝关节刺痛，活动受限。治宜活血化瘀，通络止痛。针刺取膝眼、鹤顶、足三里、阴陵泉等穴，可加电针。肝肾亏虚型：膝关节酸痛无力，伴腰膝酸软。治宜补益肝肾，强筋健骨。针刺取膝眼、足三里、三阴交、太溪、肝俞、肾俞等穴，用补法。推拿手法：在膝关节周围施以揉法、拿法，点按膝眼、鹤顶、阳陵泉等穴，被动活动膝关节。其他疗法：针刀于膝关节周围韧带附着点、髌骨周围进行松解；中药熏洗或溻渍膝关节；穴位注射（如玻璃酸钠、丹参注射液等）。六、医疗质量与安全管理第三十一条病历书写与管理：严格按照《中医病历书写基本规范》要求，书写门诊病历、住院病历。记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。疼痛评估记录、治疗方案、操作记录、知情同意书等是病历的重要组成部分，必须妥善保存。定期开展病历质量检查，纳入科室绩效考核。第三十二条医院感染预防与控制：治疗室布局合理，清洁区、污染区分区明确。每日定时通风、紫外