卫生法律法规及技术规范-病历管理专项试题

卫生法律法规及技术规范-病历管理一、单选题1、根据《医疗质量安全核心制度要点释义(第二版)2023》，病历管理制度的核心目的是准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，其核心管理环节不包括以下哪项（）[单选题]*A、书写B、质控C、销毁√D、保存2、医疗机构病历书写应遵循的核心原则是（）[单选题]*A、客观、真实、准确、及时、完整、规范√B、简洁、流畅、重点突出、通俗易懂C、详细、全面、无遗漏、格式统一D、及时、完整、规范、保密、可追溯3、因抢救急危重症患者，未能及时书写病历或录入医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后多久内据实补记和补录，并加以注明（）[单选题]*A、2小时内B、4小时内C、6小时内√D、8小时内4、由医疗机构保管的门急诊病历，保存时间自患者就诊之日起不少于（）[单选题]*A、10年B、15年√C、20年D、30年5、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）[单选题]*A、15年B、20年C、30年√D、永久6、纸质病历书写中出现错字、错句，正确的修改方式是（）[单选题]*A、用涂黑、刀刮方式抹去原字迹B、用胶贴、剪贴覆盖原字迹C、在错字错句上用双横线标示，注明修改人及修改时间√D、直接划掉重写，无需标注修改信息7、住院病历在患者住院期间，由哪个部门统一保管（）[单选题]*A、病案管理科B、所在病区√C、医师个人D、护理部8、实施电子病历的医疗机构，无需建立以下哪项电子病历管理制度（）[单选题]*A、建立、记录、修改B、存储、传输、质控C、随意借阅、外传√D、安全等级保护9、病历内容记录与修改信息可追溯的核心要求是（）[单选题]*A、修改后无需留存原始痕迹B、电子病历修改需保存历次修改痕迹、修改人及时间√C、纸质病历修改可直接覆盖原内容D、归档后病历可随意修改10、门急诊病历由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后多久内归档（）[单选题]*A、第2日B、首个工作日√C、3个工作日D、7个工作日11、以下哪项不属于病历质量检查、评估与反馈机制的内容（）[单选题]*A、建立病历质量控制指标B、临床科室指定专人负责病历质控C、抽查结果无需通报和整改√D、检查结果与考核管理挂钩12、患者出院后，住院病历的保管部门是（）[单选题]*A、临床科室B、病案管理部门或专（兼）职人员√C、医务科D、信息科13、关于病历无纸化，下列说法错误的是（）[单选题]*A、电子病历与纸质病历具有同等法律效力B、具有可靠电子签名的电子病历无须手工签字C、电子病历保存期限短于纸质病历√D、无纸化电子病历需转为归档状态保存14、下列哪种行为属于严禁的病历违规行为（）[单选题]*A、按规范书写病历B、据实修改病历并留存痕迹C、伪造、隐匿、销毁病历√D、按规定借阅复制病历15、抢救记录的时间要求必须具体到（）[单选题]*A、小时B、分钟√C、秒D、日期16、医疗机构建立病历管理和质量控制制度，重点监控的是病历的（）[单选题]*A、形式质量B、环节质量√C、终末质量D、装订质量17、电子病历系统使用者的认证方式，不支持以下哪种（）[单选题]*A、用户名/密码B、数字证书C、指纹识别D、随意匿名登录√18、归档后的病历，特殊情况下确需修改的，正确流程是（）[单选题]*A、医务人员自行修改B、经医疗管理部门批准后修改，保留修改痕迹，审批文件随病历归档。√C、科室主任同意后直接修改D、无需审批直接修改19、病历书写中“及时”的核心要求是（）[单选题]*A、诊疗结束后一周内完成B、按照相关规范的不同时限要求完成对应内容书写√C、空闲时间再补写D、出院时统一书写20、下列哪项不属于病历资料安全管理的内容（）[单选题]*A、建立病历安全管理制度B、随意向他人提供患者病历信息√C、规范病历借阅、复制流程D、防止病历信息泄露、毁损21、入院记录应由住院医师在患者入院后多久内完成（）[单选题]*A、6小时内B、12小时内C、24小时内√D、48小时内22、关于病历借阅，下列说法正确的是（）[单选题]*A、医护人员可随意将病历带离病区B、病历借阅、复制无需登记C、因工作需要带离病区，由病区指定专人携带保管√D、患者家属可直接借阅原始住院病历23、病历书写中的“规范”不包括以下哪项（）[单选题]*A、医学术语应用得当B、记录顺序符合逻辑C、格式符合行业规范D、可使用自创缩写和文字√24、医疗机构主要负责人是患者诊疗信息安全管理的（）[单选题]*A、直接责任人B、第一责任人√C、间接责任人D、监督责任人25、电子病历修改时，系统必须做到的是（）[单选题]*A、隐藏修改痕迹B、进行身份识别，保存修改痕迹和信息√C、覆盖原始记录D、无需记录修改人二、多选题1、根据病历管理制度基本要求，医疗机构病历书写应做到的核心要点包括（）[多选题]*A、客观真实√B、准确及时√C、完整规范√D、简洁随意E、重点突出2、实施电子病历的医疗机构，需建立的电子病历管理制度包含（）[多选题]*A、建立与记录制度√B、修改与使用制度√C、存储与传输制度√D、质控与安全等级保护制度√E、随意外传制度3、病历内容记录与修改信息可追溯的具体要求有（）[多选题]*A、纸质病历错字用双横线标示，注明修改人及时间√B、电子病历修改保存历次修改痕迹√C、严禁刀刮、胶贴、涂黑等修改方式√D、归档后病历修改需经审批并留存痕迹√E、修改后可删除原始记录4、以下属于严禁的病历违规行为的有（）[多选题]*A、伪造病历√B、隐匿病历√C、销毁病历√D、抢夺、窃取病历√E、按规范补记抢救病历5、医疗机构病历质量检查、评估与反馈机制的内容包括（）[多选题]*A、建立完善病历质控指标√B、科室指定专人负责病历质控√C、医疗管理部门定期抽查√D、评估结果通报并与考核挂钩√E、提出整改意见并监督反馈√三、病历真实性的专家共识试题，多选题，共8题。1.核心制度规定，归档的病历原则上不得更改，特殊情况下确需修改的情形包括（）[多选题]*A.与实际情况有出入的病历内容可能实质性的影响患者权益√B.最终病理诊断与手术诊断不一致，可能影响患者后续诊疗√C.出院后才回报的检验、检查异常结果，可能影响患者后续诊疗√D.病历中的错误、遗漏或不准确内容可能影响患者的医保、商业保险、就业、入学、入托等，例如身份证、名字等信息不正确。√2.病历规范修改/补正的内容分为形式修改、实质修改，形式修改的情形包括（）[多选题]*A.仅对病历中不涉及患者健康信息、诊疗活动实质信息的错别字、标点符号等进行改动，修改前后病历内容没有发生实质性变化√B.错别字、标点符号错误√C.依常理、常识即可以判断的显而易见的错误，如日期写成了2月30日√D.依据病历前后内容即可以判断的错误，如患者姓名“张山”写成了“张三”√E.其他对病历真实性无实质性影响的错误√3.病历内容实质修改的情形包括（）[多选题]*A.是指病历内容修改后导致患者的健康信息、诊疗活动、参保信息发生了实质性变化。√B.病历内容实质性修改应当慎重，一般情况下不得做实质性修改，仅在有证据证明时才可以做实质性修改。√C.病历书写过程（未确定的病历）中出现实质性错误（如使用病历模板或者复制粘贴等导致记录与事实不相符）予以修改的情形除外。√4.病历修改、补正的禁止情形，除对病历内容做实质性修改应当慎重外，如具有下列情形之一的，建议一般不做病历修改、补正（）[多选题]*A.患者及其近亲属已经复印了病历的；√B.发生医疗纠纷后，患方已经封存病历复印件的；√C.公安司法机关办案需要已经调取病历原件或者复制件的病历；√D.已经完成的病历且有书写者签名的打印病历，不宜对相对应的病历电子文档进行修改、补正；√E.需要患者签字的文件，患者签字后，医务人员不得再作单方面修改，确有必要修改的，须在患者在场的情况下修改，并由患者签字确认。需要患者签字的文件，在患者签字前进行修改时，应由患者对此修改内容单独签字确认；√F.其他可能引起对病历真实性质疑，以及对病历修改或补正行为的合规性产生怀疑，不宜对病历内容做修改、补正。√5.病历失窃、被抢夺事件处置有哪些（）[多选题]*A.医务人员应当立即报告医疗机构管理部门√B.报警√C.医院应按规定追究相关责任人的责任√6.病历伪造的定义及情形（）[多选题]*A、伪造是指故意编造或虚构数据、事实的行为。√B.医务人员通过虚构诊疗事实、疾病信息，掩盖诊疗真相的行为，实现逃避责任或谋取不法利益等特定目的。√C.包括全面改变病历的记载，使其无法还原真实的诊疗活动，或者“无中生有”地制作诊疗记录。√D.医务人员没有实施的医疗行为，在病历中出现了该医疗行为的记录√E.没有给患者做某项检查，但是病历中却出现了该检查的报告单。√F.病历伪造是严重的病历造假行为，不仅病历内容失真，伪造病历者还有歪曲医疗活动真实情况的故意。√7、病历篡改的定义及情形（）[多选题]*A、篡改是指故意修改数据和事实使其失去真实性的行为。篡改属于伪造的具体方法之一。√B.指医务人员为了逃避责任，故意用作伪的手段改动或歪曲病历中的内容，隐瞒患者健康信息、疾病信息及医疗行为真相，歪曲患者病症及医疗事实，即将某一内容或者某一事实改为另一内容或者另一事实，是一种由此信息到彼信息的改动，使得改动后的内容与实际情况不一致。√C.病历篡改者篡改病历的行为，其主观上是故意，目的是逃避责任，将已经实施的不正确诊疗护理行为的记录，改动为正确的行为记录。√8.病历伪造、篡改认定的标准（）[多选题]*A.病历内