大承气汤联合乌司他丁治疗重症胰腺炎的临床疗效的观察

大承气汤联合乌司他丁治疗重症胰腺炎的临床疗效观察 摘要：重症急性胰腺炎（SAP）是属于急性胰腺炎的一种比较严重的疾病，是威胁生命的临床常见急腹症之一。近20年来，多个急性胰腺炎相关诊治指南相继颁布，急性胰腺炎的治疗模式及理念发生了很大变化。很多西医临床医师对中医存在一些偏见或不重视，针对该疾病的治疗运用外科手术或者单纯西药的治疗。依据在见习、实习期间的学习、临床观察及思考，相对于单纯给予西医治疗而言，中医联合西医对该疾病的诊治有着良好的临床疗效。而中医上的大承气汤针对SAP又具有它独特的优势。因此，SAP患者选用大承气汤联合乌司他丁是临床治疗过程中令众多医生满意的结果。关键词：重症急性胰腺炎大承气汤乌司他丁临床疗效绪论急性胰腺炎（AP）可以分为几种类型，包含：一般普通类型的胰腺炎（这种比较的容易治疗）以及出血性坏死类型的胰腺炎（这种属于比较严重的）。在平常的治疗过程中发现出血性坏死类型的胰腺炎相对比较少见，但是这种类型的非常严重，死亡率比较高。这种疾病的主要症状为：呕吐，恶心，休克，腹痛以及发烧等。这种比较严重的疾病发生率在急性胰腺炎当中占据20％，发病率相对来讲比较高，而且非常的危险，追溯至20世纪80年代，超过一半的病例死于该疾病早期，临床疗效仍比理想中的差的很远，这种比较严重的疾病死亡率高达36%～50%，是非常危险的。现代医学对重症急性胰腺炎的分期，第一种是急性反应期，是本病最初的阶段，一般两周左右，此期主要表现是急腹症和循环血容量不足，继而出现休克，急性肾功能衰竭，急性呼吸窘迫综合征，异性脑病等全身各器官系统的功能障碍；第二种是全身感染期为急性反应期之后，二到三周最明显，持续约两个月，此期主要以全身细菌感染以及随后的深部真菌感染或二重感染为主要的临床特点；第三种是残余感染期，此期发生于2到3个月后的手术治疗患者，主要表现为全身营养不良、低热，存在后腹膜或腹膜腔内的残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘REF_Ref40541014\r\h[1]。中医学对重症急性胰腺炎的分期，第一期为结胸里实期，具备少阳阳明合并的临床特征，如寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等与痞满燥实坚；第二期为热毒炽盛期，为热腐成脓、毒热炽盛，临床上可出现热深厥深、热入心包、甚至亡阳亡阴；第三期为邪去正虚期，多见气阴两伤或脾胃不和或脾虚湿困或余邪未尽，湿热留恋或热血相结而遗留瘕积聚等证REF_Ref40541152\r\h[2]。《伤寒杂病论》一书中所记载的大承气汤主要用于治疗胃肠道运化功能失常，形成的胃肠上火实热证，应用此方AP的症状可被明显改变，病程缩短，同时疗效也被改善，而SAP属于AP的其中一种。现越来越多的研究表明，从中医、西医两个不同方向同时治疗该疾病可在临床上取得相当不错的疗效。1.中医对重症急性胰腺炎的认识重症急性胰腺炎属于中医学“腹痛”、“胃脘痛”、“胁痛”、“结胸”、“脾心痛”、“膈痛”、“胰瘅”等范畴REF_Ref40541174\r\h[3]。胰瘅”的常见病因病机为饮食无度、过食肥甘、长期饮酒、素体肥胖、肝胆结石，导致脾胃升降失调，致使湿热蕴结中焦、大肠腑气不通，气机逆乱，脏腑功能失调，引起一系列症状的出现。临床可出现腹胀满疼痛，痛处固定，或窜痛，或阵发性剧痛，伴恶寒发热、口苦咽干、恶心呕吐、大便干结等REF_Ref40541174\r\h[3]。中医学可将重症急性胰腺炎大致分为以下4个证型,分别为胃肠热结型，肝胆湿热型，热毒血瘀型，饮停胸胁型REF_Ref40541174\r\h[3]。

重症急性胰腺炎的西医治疗有时缺乏“个体化”，所以要更加关注用中医早期干预该疾病，降低SAP的病死率，且我们面对各个阶段的患者，都要根据证候审证求因，辨证论治。急性反应期常用通里攻下、理气通腑之法以减轻患者的全身炎症反应；全身感染期常用清热解毒、凉血活血之法以减轻中毒症状；胆源性重症急性胰腺炎在解除梗阻后常采用清热利胆、化湿通下法治疗，临床疗效较好REF_Ref40541174\r\h[3]。

2.病例示例及治疗2.1患者刘某，男，42岁，于2019年7月9日因“突发腹部疼痛伴恶心呕吐1天”就诊。患者入院前1天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性，进食后加重，感腹胀不适，伴后背部放射，并伴有恶心、呕吐、乏力、纳差、烧心、口干、口苦，呕吐物为胃内容物，轻度头晕、头痛，无发热、寒战、腹泻，无呕血、黑便及粘液脓血便。患者神志清，精神差，大便未解，小便正常，近期体重未明显增减。既往体质一般，无其他病史。入院时监测体温：36.0℃，脉搏：73次/分，呼吸20次/分，血压：142/73mmHg,体重：68kg。专科情况：腹部饱满，未见肠型及逆蠕动波，腹软，上腹部压痛明显，肝区叩击痛阳性，肠鸣音3-5次/分。入院后急诊行CT全腹部（上腹部+下腹部+盆腔）平扫提示：1.急性胰腺炎并胰周积液；2.胆囊胆汁瘀积；3.肝多发囊肿。胰腺酶：AMY2465.6U/L,PAMY2057.0U/L,LPS4120.4U/L。症见腹痛剧烈，腹胀，痞满拒按，便结，口干渴，口苦，恶心、呕吐频繁，舌红，苔黄，脉弦紧。西医诊断：1.重症急性胰腺炎；2.胆囊胆汁瘀积；3.肝多发囊肿中医诊断：胰瘅胃肠热结证治疗：西医给予禁食水、奥美拉唑40mg2/日静滴抑酸，防止出现应激性溃疡；生长抑素3mg24小时静脉维持抑制胰酶分泌以减轻胰酶对组织水解，促进渗出吸收；复方氨基酸注射液营养支持；乌司他丁1支2/日抑制胰酶活性，余辅以能量、补液等对症治疗。中医治疗以通里攻下，理气通腑为主，从胃管给予中药汤剂，100ml/次，方用大承气汤加减。方药：生大黄（后下）12g生地黄9g厚朴（去皮，炙）15g芒硝（冲服）9g胡黄连9g生山楂12g水煎服1日1剂。除上述治疗外，期间感染指标升高，给予头孢曲松联和奥硝唑抗感染治疗，同时给予保肝、补液、补钾等对症治疗，治疗5天后患者腹部疼痛症状明显缓解，其他情况也明显改善，复查感染指标明显下降，患者要求出院。2.2患者张某，女，51岁，于2019年9月18日因“间断口干、乏力、胸闷及气短3天”入院。急诊科查随机随机血糖23.2mmol/L，血气分析：PH7.26,Pco221mmHg，PO272mmHg，钠123mmol/L，钾3.4mmol/L，GLu23.2mmol/L，lac1.6mmol/L,遂以“糖尿病酮症酸中毒”收住内分泌科。大便3日未解，肛门未排气。既往高血压病史，入院时监测体温：36.1℃，脉搏：126次/分，呼吸：26次/分，血压：141/89mmHg，体重:68kg。神志清，精神欠佳，上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音1-2次/分。给予相关治疗，1天后转入消化内科，感腹部胀痛，症见：胸腹硬满，痛不可近，大便秘结，短气，烦躁，口干舌燥，舌质红，苔黄少津，脉沉紧。查胰腺酶：AMY197.3U/L,PAMY133.8U/L,LPS172.1U/L,Na128.2mmol/L,Cl92.8mmol/L。相关治疗后1天上腹部明显压痛，伴恶心、呕吐，行CT上腹部平扫：1.胰腺改变（胰腺密度欠均匀）；2.肝脏密度显著降低，考虑胰腺炎背景所致。查感染指标高，胰腺肿大渗出明显，查尿淀粉酶：AMY872.3U/L，查肝功异常，感染指标明显增高，测体温37.8℃。西医诊断：1.重症急性胰腺炎；2.慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流；3.腹膜炎；4.糖尿病酮症酸中毒；5.电解质紊乱低钾血症低钠血症低氯血症；6.窦性心动过速。中医诊断：胰瘅饮停胸胁证治疗：西医给予降糖、抑酸、抗感染、补液、抑酶（乌司他丁）等对症治疗。中医治以泻热通下，攻逐水饮，方用大承气汤加减。从空肠营养管注入中药汤剂，200ml/次，方用大承气汤加减。用药：生大黄（后下）9g厚朴（去皮，炙）12g生地黄9g生山楂12g芒硝（冲服）9g蒲公英15g，水煎服，一日两剂。治疗5天后患者精神较前好转，腹胀也好转，通气通便，上腹部已无压痛，可注入流食，第8天复查肝功，感染四项，电解质，血常规后感染指标较前明显下降，肝功等好转，复查CT周围渗出影较前明显有所吸收。13天后复查各项指标基本正常，症状基本消失，拔除空肠营养管。3.讨论SAP的中医病因病机是过度饮酒、过食肥甘、肝胆湿热，导致肝胆失于疏泄、脾胃失于和降、湿热蕴结中焦、大肠腑气不通、周身血脉瘀阻，从而引起腹痛腹胀、呕吐、黄疸，中医治疗总体以清利肝胆、通腑泻热为主。现代医学研究表明该种疾病的病因至今仍未十分明确。胰腺炎的西医治疗方案目前已很成熟，中药汤剂具有直接进入消化系统、抑制肠道菌群移位的优势，中医治疗联合西药具有广阔的应用前景。这次的研究在注射生长抑素乌司他汀的基础上,放置空肠营养管后推入大承气汤治疗,在临床上取得明显的成效。大承气汤的功效为峻下热结，方药分析为君药大黄可泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经，苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃REF_Ref40541267\r\h[4]；臣药芒硝为咸寒之性，可泻热通便也能软坚散结，助君药荡涤泻下；佐使药厚朴、枳实合用助大黄、芒硝加速积滞的下行。现代药理学在不断研究中药在现代医学中对机体的作用及作用机制，如大黄有阻止细菌进入，预防感染，加快胃肠蠕动，有助于排便，抑制一些炎症介质释放等功效;厚朴有调节肠功能，抑制痉挛，抗菌等功效；枳实有双向调节胃肠平滑肌功能，可以降低平滑肌张力和解痉，增强肠蠕动，镇痛，退热等功效；诸药合用,可抑制胰酶分泌,降血脂，促进胃肠功能恢复,减轻炎症反应，抵抗细菌进入，减少局部及腹腔炎症渗出,避免并发多器官功能障碍。中西医结合的治疗方法可以在非常短的时间之内达到比较理想的效果，而且还可以彻底的使得此疾病得到治愈。使用中西医的方式进行治疗既可以显现西药治疗的及时性，又可以很好地和中医的根治性结合起来。总之,大承气汤联合乌司他丁治疗该种疾病是较好的方法,在很大程度上可提高相应患者的治愈率,缩短病程。参考文献关艳芳.肠外肠内营养在重症急性胰腺炎的分期应用[J].山西医药杂志(12):1064-1065.孙聪,李江波.重症急性胰腺炎(SAP)中西医结合诊治进展[C]//