慢性踝关节外侧不稳中国临床实践指南2026

慢性踝关节外侧不稳中国临床实践指南2026踝关节扭伤是常见的运动损伤。在美国，踝关节扭伤的年发病率高达2.15/1000人。其中，踝关节外侧韧带损伤占所有踝关节扭伤的85%以上。此外，36%-40%的踝关节扭伤患者可能发展为慢性侧踝关节不稳定（CLAI）。在年轻、活动量大的人群中，CLAI的患病率可高达25%。CLAI的疾病负担沉重。然而，目前对于CLAI的临床诊疗尚缺乏普遍共识。本指南形成10条推荐意见，覆盖诊断、保守治疗、手术治疗和术后康复等方面，旨在提高CLAI的临床诊疗水平，以改善临床疗效。推荐意见1：CLAI诊断应结合症状、体格检查和影像学检查，当诊断仍不明确时，可将关节镜检查作为辅助检查手段。国际踝关节联盟将CLAI定义为：有明显的踝关节扭伤史；首次扭伤发生在至少1年前；反复踝关节扭伤；以及出现“打软腿”、疼痛和肿胀等症状。体格检查评估CLAI的诊断准确性有限，文献报道结果显示出高度异质性。体格检查不应单独使用，应结合临床病史和影像学检查来诊断CLAI。诊断CLAI最常用的影像学是X线、MRI和超声。超声在诊断CLAI方面显示出优势。此外，应考虑使用X线、CT和MRI以排除踝关节的其他病理状况，如距骨软骨损伤（OLT）或踝关节撞击。关节镜是识别关节内病变的金标准，但作为一种侵入性操作，应作为最后的手段，并在与患者充分沟通后使用。推荐意见2：早期识别表现出恐惧回避行为及焦虑、抑郁症状的患者，并及时给予有针对性的心理引导和认知行为疗法，可增强患者的心理应对能力，促进其更好地适应治疗。心理因素，特别是依从性、对康复训练的投入程度以及对疼痛的感知和耐受度，可能影响临床治疗结果。由于长期的慢性踝关节疼痛、“打软腿”和反复扭伤，CLAI患者可能会对康复和运动产生恐惧和焦虑等负面心理反应，从而导致避免体力活动。这种心理负担会阻碍康复训练并影响治疗效果。研究表明，术前教育和心理干预有助于减轻术前焦虑，促进术后恢复。保守治疗是CLAI的首选方案。保守治疗的重点包括肌力训练、关节活动度训练、本体感觉与平衡训练，以及基础功能恢复训练和专项运动训练。康复过程中可能伴随疼痛。疼痛可作为调整康复计划的反馈信号，需要仔细评估：热身时或热身后开始训练时出现的疼痛，需退回到上一个康复阶段；热身后出现的疼痛，需推迟进入下一阶段；增加强度后第二天出现的疼痛（非肌肉酸痛），需再次降低强度。避免单纯依赖止痛药，而应在仔细评估疼痛部位、时间及所处康复阶段后，及时调整计划和进度。1.力量训练推荐意见3：加强踝周肌肉，特别是腓骨肌群的力量训练，遵循等长收缩→等张收缩→离心抗阻→向心抗阻的顺序。CLAI患者存在踝关节内翻和外翻力量的缺陷。足内在肌和踝周肌肉的力量训练应遵循适应和超负荷原则。腓骨肌群在对抗踝关节扭伤中起着至关重要的作用，踝关节的动态稳定性取决于腓骨肌群对突发踝关节扭伤做出快速反应的能力。CLAI常伴有腓骨肌群肌力减弱，进而又加重CLAI。腓骨肌群力量的丧失与踝关节本体感觉下降有关，两者共同导致CLAI。有效的腓骨肌群强化方案应结合功能性负重和针对性力量训练。一旦患者能够恢复正常步态，可在软性踝关节支具保护下进行“4”字和“Z”字形行走，以增强踝周肌肉的向心和离心训练。2.关节活动度训练推荐意见4：除被动踝关节背屈和跖屈练习外，可进行多平面踝关节主动ROM练习，以帮助恢复踝关节活动度。踝关节扭伤后dorsiflexion活动范围（ROM）的减少是导致功能性不稳定的重要因素。在CLAI患者中，距骨相对于胫骨向前移位，其向后滑动受限，导致踝关节背屈受限。小腿三头肌紧张也可导致踝关节背屈不足。踝关节背屈受限会对踝关节运动学产生负面影响，使患者容易再次发生扭伤。因此，恢复正常的踝关节背屈活动范围对于最大程度降低再损伤风险和恢复功能至关重要。3.本体感觉与平衡训练推荐意见5：经评估后，进行本体感觉与平衡训练，逐渐增加难度：坐位→站立位→行走位，双下肢→单下肢，睁眼→闭眼，静态平衡→动态平衡。CLAI患者的大脑表现出背侧前扣带皮层和感觉运动网络的改变。本体感觉和平衡训练有助于解决与CLAI相关的神经可塑性问题。平衡训练是改善不稳定性、增强关节本体感觉和单腿站立能力的有效方法。可使用静态平衡误差评分系统和动态星形偏移平衡测试进行初步评估，然后根据静态和动态平衡评估结果进行相应的平衡训练。在静态单腿平衡训练期间，使用专门设计的不稳定鞋具进行本体感觉运动训练，可促进腓骨肌群正确预激活的恢复。4.基础功能恢复训练与专项运动训练推荐意见6：基础功能恢复训练与专项运动训练应遵循无痛和循序渐进原则。基础功能恢复训练从直线行走逐渐过渡到“Z”字形和“4”字形步态训练，以恢复步态协调性。无痛状态下进行定向慢跑是开始专项运动训练的先决条件，需仔细评估：踝关节全范围活动无疼痛；患侧肢体肌力恢复至健侧的95%并通过专项运动测试；慢跑时能够无痛地改变方向。专项运动训练应遵循循序渐进的原则，跑步应遵循直线→变向，低速→加速，以及逐渐增加总运动量的原则。当患者能够无痛直线慢跑时，可开始正常跑步训练。经过高级功能评估（如楼梯/斜坡跑、星形偏移平衡测试、8字形训练和折返跑）后，可进行与运动相关的敏捷性训练。运动时，酌情佩戴软性踝关节支具有助于预防再损伤。手术适应证与选择推荐意见7：外科医生应全面评估患者症状、体格检查和影像学结果，在与患者沟通后确定手术的必要性。关节镜手术应作为首选的手术干预。选择修复还是重建，需要基于术前仔细评估。对于经过3-6个月非手术治疗后仍持续表现出CLAI症状的患者；体格检查显示外侧韧带周围压痛或前抽屉试验、距骨倾斜试验阳性；且负重位X线或MRI检查符合CLAI表现，推荐手术治疗。对于活动水平高、距骨倾斜角大、合并距骨软骨损伤以及内侧沟有骨关节炎改变的CLAI患者，发生距下关节炎的风险较高。对于这些患者，必须完全消除不稳定以预防骨关节炎。关节镜手术显示出与开放手术相当的临床效果，且不增加并发症发生率；值得注意的是，关节镜手术能更有效缓解疼痛。研究表明，关节镜治疗踝关节不稳定具有高中期满意度、持久效果和低再次手术率。修复和重建手术均能获得良好疗效，但缺乏高质量的研究进行比较。然而，对于存在关节囊松弛、全身韧带松弛、韧带残端质量差、距骨倾斜角大、体重指数高、运动要求高或生活方式活跃的患者，修复手术可能会增加不稳定复发的风险。合并踝关节病变的手术处理推荐意见8：在进行CLAI手术时，应同时处理并存的踝关节撞击、OLT或后足内翻畸形。无症状的腓下小骨无需干预。踝关节撞击在CLAI中并不少见。同时进行踝关节稳定术和撞击灶清理术可获得良好临床效果。OLT可能是CLAI中长期微创伤的并发症，内侧区域是OLT最常见的部位。同时处理CLAI和OLT可带来良好的远期预后，并减缓关节退变的进程。后足内翻畸形是CLAI的危险因素，在治疗CLAI时若不纠正后足内翻，可能导致CLAI复发。腓下小骨不一定要手术切除，仅在可能引起症状时才需要切除。术后疼痛管理推荐意见9：控制术后疼痛有助于减少患者住院时间，提高康复训练依从性。目前提倡多模式、个体化镇痛方案和专家指导下的疼痛管理。对于预期术后疼痛严重的患者，可考虑在术前或术中使用长效局部麻醉药在腘窝或踝关节周围进行神经阻滞。术后早期，加压包扎、冰敷、支具固定和患肢抬高可有效减轻肿胀和疼痛。术后常规预防性镇痛包括：对于无胃肠道并发症的患者，口服非甾体抗炎药。若疼痛视觉模拟评分≥3分，应立即转为疼痛治疗，轻中度疼痛可补充弱阿片类药物，中重度疼痛可使用强阿片类药物。可根据需要选择患者自控镇痛泵。在患者自控镇痛模式下，患者可自行调整镇痛药用量，给药精度高，能维持稳定的血药浓度，且方便及时，从而加速早期踝关节功能恢复，缩短住院时间。术后康复推荐意见10：术后康复训练应侧重于逐渐增加负荷和运动量，并进行定期评估和调整，推荐采用以下术后康复方案（图1）。图1CLAI的术后康复方案·第一阶段（术后0-2周）：在硬性踝关节支具保护下进行部分负重行走；从术后第3天开始加强膝、髋周围肌肉及腓骨肌群的等长收缩训练；ROM训练仅限于有限的无负重踝关节跖屈（0-20°）和背屈（0-10°），避免内翻和外翻。·第二阶段（术后3-6周）：在硬性踝关节支具保护下，逐渐从部分负重过渡到完全负重行走；加强本体感觉和肌力训练，进行腓骨肌群的等张收缩和抗阻收缩训练；进行主动ROM练习，避免内翻。·第三阶段（术后7-12周）：从硬性踝关节支具更换为软性支具，完全负重行走；加强踝部肌肉训练；进一步增加ROM，允许内翻；进行本体感觉与平衡训练；开始基础功能恢复训练。·第四阶段（术后13周开始）：运动时使用软性踝关节支具保护，根据康复评估结果移除软性支具；进行本体感觉与平衡训练；达到全范围无痛踝关节活动，进行无痛定向慢跑，并开始专项运动训练。