室外排水管道安装验收表范本

一、工程基本信息项目内容备注:---------------:-------------------------------------:-------------------------------------**工程名称****验收部位/区段****建设单位****设计单位****施工单位****监理单位**如无，可填写“无”或相关监督单位**分包单位**如无，可填写“无”**开工日期**年月日**完工日期**年月日**验收日期**年月日**主要工程量**(例如：DNXX管道XX米，检查井XX座等)简要描述**使用管材类型**(例如：UPVC双壁波纹管、HDPE管、混凝土管等)**设计排水坡度**主要坡度值---二、验收项目与内容2.1管道基础序号验收项目验收内容与要求验收情况(符合/不符合/无此项)备注(可附照片或简图编号):---:---------------:-----------------------------------------------------------------------------:----------------------------:------------------------1.1地基处理地基土质符合设计要求，松软地基已按设计进行处理，无扰动、淤泥、积水等现象。1.2基础材料基础类型（如砂石垫层、混凝土基础等）及材料规格、强度等级符合设计及规范要求。1.3基础尺寸与高程基础宽度、厚度、高程、轴线位置符合设计要求，表面平整，无明显起伏。1.4基础坡度坡度符合设计要求，顺畅，无倒坡。2.2管道敷设序号验收项目验收内容与要求验收情况(符合/不符合/无此项)备注(可附照片或简图编号):---:---------------:-----------------------------------------------------------------------------:----------------------------:------------------------2.1管材质量管材规格、型号、材质符合设计要求，外观无裂痕、破损、变形，内壁光滑，标识清晰。2.2管道安装管道安装稳固，位置准确，轴线偏差在允许范围内。2.3管道高程与坡度管内底高程、坡度符合设计要求，排水顺畅，无倒坡、积水现象。2.4管道接口**接口类型**(如承插、热熔、橡胶圈、水泥砂浆抹带等)符合设计要求。接口应平整、严密、不渗漏，无破损、开裂。2.5管道与井连接管道与检查井、雨水口等连接平顺，接口严密，无渗漏，井壁与管外壁间隙填充密实。2.6管道保护层管道保护层材料、厚度符合设计要求（如有）。2.3检查井、雨水口及附属构筑物序号验收项目验收内容与要求验收情况(符合/不符合/无此项)备注(可附照片或简图编号):---:---------------:-----------------------------------------------------------------------------:----------------------------:------------------------3.1井室砌筑/浇筑井室尺寸、形状、材料符合设计要求，砌筑（或浇筑）牢固，灰浆饱满（混凝土密实），表面平整。3.2井底与流槽井底高程符合设计，流槽平顺圆滑，与管道轴线一致，无积水。3.3井壁与爬梯井壁垂直，无通缝、空鼓。爬梯安装牢固、位置正确，数量符合设计。3.4井盖与井筒井盖材质、规格符合设计要求，安装平稳，标识清晰（如雨水、污水）。井筒高度与路面（或设计地面）平顺。3.5雨水口位置、数量、尺寸符合设计，与路边线、路面衔接平顺，进水篦子完整、牢固，周边无积水。2.4回填土序号验收项目验收内容与要求验收情况(符合/不符合/无此项)备注(可附照片或简图编号):---:---------------:-----------------------------------------------------------------------------:----------------------------:------------------------4.1回填土材料回填土土质符合设计要求，不含大块杂物、淤泥、冻土等。4.2回填土密实度分层回填、分层夯实（或碾压），压实度符合设计及规范要求，特别是管顶以上特定范围内的压实度。4.3回填土高程与表面回填土顶面高程符合设计要求，表面平整。2.5功能性试验序号验收项目验收内容与要求验收情况(符合/不符合/无此项)备注(可附试验记录编号):---:---------------:-----------------------------------------------------------------------------:----------------------------:------------------------5.1管道闭水试验(适用于污水管、雨污合流管)试验水头、浸泡时间、渗水量符合设计及规范要求。5.2管道闭气试验(适用于无法做闭水试验的管道，如大口径、埋深大等情况)试验压力、保压时间、压降符合规范要求。5.3通水试验排水畅通，无堵塞现象。2.6外观及其他序号验收项目验收内容与要求验收情况(符合/不符合/无此项)备注:---:---------------:-----------------------------------------------------------------------------:----------------------------:-------------------------6.1竣工图与资料竣工图与现场实际情况相符，施工记录、隐蔽工程验收记录、材料合格证等资料齐全、规范。6.2现场清理施工场地清理干净，无建筑垃圾、剩余材料。6.3其他(根据工程特点补充，如警示带敷设、特殊地段防护措施等)---三、验收结论3.1总体评价经对本工程室外排水管道安装项目进行验收，综合上述各项检查结果：[]符合设计及规范要求，验收合格。[]验收不合格，主要问题如下：1.2.3.[]基本符合设计及规范要求，但存在以下需整改项，整改完成并复验合格后，方可通过验收：1.2.3.3.2整改要求(如验收结论为不合格或需整改)*针对上述问题，施工单位应于______年______月______日前完成整改，并提交整改报告及复验申请。---四、参与验收单位及人员签字单位姓名职务/职称签字日期:---------------:-----:--------:-------:---------**建设单位****设计单位****施工单位****监理单位****其他单位**(如有)---五、使用说明及注意事项1.验收依据：本验收表应结合相关设计文件、施工合同及国家现行的《室外排水设计规范》、《给水排水管道工程施工及验收规范》等进行。2.隐蔽工程验收：管道基础、管道敷设、接口处理、回填土等隐蔽工程在隐蔽前必须进行验收，并在“备注”栏注明或另附隐蔽工程验收记录。3.试验记录：功能性试验（闭水、闭气、通水试验）应单独出具详细试验记录，并在表中注明记录编号，作为本验收表的附件。4.照片资料：对关键部位、隐蔽工程、验收中发现的问题及整改情况，应拍摄照片存档，并在“备注”栏注明照片编号。5.签字确认：参与验收的各方人员应亲自签字，并对验收结论负责。6.表格份数：本验收表