病历书写规范本

病历书写规范：一份专业严谨的实践指南病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，其重要性不言而喻。它不仅是医务人员进行诊断、治疗、科研和教学的基础资料，更是处理医疗纠纷、判定法律责任的关键性依据。一份规范、完整、清晰的病历，是医疗质量与医疗安全的直接体现，也是医务人员专业素养的反映。因此，掌握并严格遵守病历书写规范，是每一位临床工作者的基本职责与必备技能。本文旨在系统阐述病历书写的基本原则、具体要求及常见注意事项，以期为临床实践提供一份具有实用价值的参考。一、病历书写的基本原则在着手书写病历之前，首先必须深刻理解并始终恪守以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石。1.真实性与准确性原则：这是病历书写的首要原则，也是核心原则。病历所记录的每一个字、每一个数据、每一项检查结果都必须是客观事实的真实反映，不得虚构、篡改、伪造或隐匿。诊断依据、鉴别诊断、治疗措施等均应基于患者的实际情况和医学科学规律。对不确定的信息，应如实记录并注明，避免主观臆断。2.完整性与系统性原则：病历内容应全面涵盖患者从就诊到出院（或其他结局）的整个医疗过程。从主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查，到辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情演变、医嘱执行情况、医患沟通记录等，均应按规范要求详尽记录，确保医疗活动的连续性和逻辑性。3.及时性与规范性原则：病历必须在规定时间内完成。例如，门诊病历应即时书写；住院病历应在患者入院后规定时限内完成；首次病程记录应在患者入院后即刻（通常为几小时内）完成；抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记。同时，病历书写应使用规范的医学术语、通用的中文（或医院规定的其他文字）、标准的计量单位和书写格式，字迹清晰可辨（手写时），语句通顺，标点正确。4.客观性与公正性原则：病历记录应保持客观中立的态度，避免加入个人情感色彩或主观评价。记录医患沟通时，应准确反映双方的意见和共识，尤其是关于治疗风险、替代方案、知情同意等重要内容，务必清晰、完整地记录。5.逻辑性与条理性原则：病历的组织与叙述应层次分明，条理清晰，逻辑严谨。内容安排应符合医学思维习惯，例如，现病史应按时间顺序描述疾病的发生、发展、演变及诊治经过；诊断依据应能支持诊断结论，鉴别诊断应针对主要鉴别点进行分析。6.保密性原则：病历属于患者的隐私范畴。医务人员在书写、保管、查阅、复制、传递病历时，必须严格遵守国家有关法律法规及医院规章制度，严防患者隐私信息泄露。不得随意将病历内容告知无关人员，未经许可不得擅自公开或用于非医疗目的。二、病历的基本组成与书写要求病历种类繁多，包括门诊病历、急诊病历、住院病历等，其中住院病历最为复杂和规范。以下将以住院病历为重点，阐述其主要组成部分及书写规范。1.住院病历（或入院记录）住院病历是患者入院后，由经治医师或实习医师在规定时间内（通常为患者入院后24小时内）完成的对患者病情的全面、系统记录。其内容应包括：*一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。*主诉：患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。要求简明扼要，高度概括，通常不超过20个字。*现病史：是病历的核心部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。包括：起病情况（时间、地点、诱因）；主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）；病情的发展与演变（按时间顺序描述）；伴随症状（出现时间、特点及其与主要症状的关系）；诊治经过（入院前在其他医疗机构的检查、诊断、治疗措施及效果，应注明检查结果来源及治疗药物名称、剂量、用法）；一般情况（发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。*既往史：包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括诊断、治疗及转归）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（明确过敏原及反应）、预防接种史等。*个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（烟酒嗜好、有无特殊饮食偏好），职业及工作条件（有无粉尘、毒物接触史），有无冶游史、毒品接触史等。*婚育史：婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄），生育史（孕产胎次、分娩情况、有无流产、早产、死胎、手术产史，子女健康状况）。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无与遗传相关的疾病或可能影响诊断的重要家族疾病。*体格检查：*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、面容与表情等。*皮肤黏膜：色泽、弹性、有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、水肿、溃疡、瘢痕等。*淋巴结：全身浅表淋巴结（如颈部、腋窝、腹股沟等）有无肿大，描述其大小、质地、活动度、压痛等。*头部及其器官：头发、颅骨、眼（眼睑、结膜、巩膜、瞳孔、对光反射）、耳（外耳道、乳突）、鼻（鼻腔、鼻窦）、口腔（口唇、牙齿、牙龈、舌质、舌苔、咽喉、扁桃体）。*颈部：对称、柔软度、有无抵抗、颈静脉充盈情况、气管位置、甲状腺（大小、质地、有无结节、震颤、血管杂音）。*胸部：胸廓形态、呼吸动度。*肺脏：视诊（呼吸频率、节律、深度）、触诊（语颤、胸膜摩擦感）、叩诊（叩诊音、肺下界）、听诊（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。*心脏：视诊（心前区有无隆起、心尖搏动位置与范围）、触诊（心尖搏动、震颤、心包摩擦感）、叩诊（心界大小与形态）、听诊（心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音）。*血管：脉搏（速率、节律、强弱、波形）、有无周围血管征。*腹部：视诊（外形、呼吸运动、胃肠型及蠕动波、腹壁静脉曲张）、触诊（腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛、包块，肝脾胰肾等脏器的触诊）、叩诊（肝区叩痛、肾区叩痛、移动性浊音）、听诊（肠鸣音、血管杂音）。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查，未婚女性一般不做阴道检查。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲、有无畸形、压痛、活动度；四肢有无畸形、水肿、静脉曲张、杵状指（趾），关节有无红肿、压痛、活动受限，肌力、肌张力情况。*神经系统：生理反射（浅反射如角膜反射、腹壁反射；深反射如膝腱反射、跟腱反射）、病理反射（如Babinski征）、脑膜刺激征（如颈强直、Kernig征、Brudzinski征）。必要时进行专科神经系统检查。*辅助检查：记录入院前所作的与本病相关的重要检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图、内镜检查等，应注明检查日期、地点及结果。*初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出的初步诊断。如为多项诊断，应按主次顺序排列，主要诊断在前。*诊断依据：列出支持初步诊断的主要临床依据，包括症状、体征、实验室及辅助检查结果。*鉴别诊断：针对主要诊断，与临床表现相似或容易混淆的疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点和依据。*诊疗计划：根据初步诊断和患者情况，制定的具体检查、治疗方案和护理措施。包括：进一步检查项目、拟行的治疗原则（药物、手术、其他疗法）、护理级别、饮食医嘱等。*医师签名：完成病历书写后，医师需亲笔签名，并注明职称。2.病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者住院期间诊疗过程的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、诊断的修正或补充、治疗方案的调整、各项操作的记录、医患沟通情况等。*首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在规定时间内（通常为入院后8小时内）完成。内容应重点突出、简明扼要，包括：病例特点（总结主诉、现病史、重要既往史、体格检查及辅助检查中的阳性发现和具有鉴别意义的阴性表现）、初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。*日常病程记录：由经治医师根据患者病情变化和诊疗需要随时记录。一般患者每日或隔日记录一次；危重患者应随时记录，至少每小时或数小时记录一次，并注明具体时间。内容包括：患者当日的自觉症状、病情变化（体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，症状、体征的改变）、重要辅助检查结果及其分析、所施诊疗措施及效果、有无不良反应、上级医师查房意见的执行情况、向患者及家属告知的重要事项等。*上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师、主任医师查房记录。应记录查房医师的姓名、职称、查房时间、对病情的分析、诊断意见、治疗方案的指示和修改意见。*疑难病例讨论记录：对于诊断不明确或治疗困难的疑难病例，应组织讨论。记录讨论日期、地点、主持人、参加人员（姓名、职称）、记录人、病例汇报人、讨论意见（每位发言人的主要观点）、讨论结论（主持人总结的诊断意见和治疗方案）。*会诊记录：包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应注明申请会诊科室、会诊医师职称、会诊目的、患者病情摘要、已行检查与治疗、申请会诊日期及时间。会诊意见记录应记录会诊医师的姓名、职称、会诊日期及时间、详细的会诊意见、会诊医师签名。*术前小结与术前讨论记录：*术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项（术前准备情况、可能出现的风险及防范措施）、医师签名。*术前讨论记录：对于重大、疑难、新开展的手术，需进行术前讨论。内容包括：讨论日期、地点、主持人、参加人员（姓名、职称）、记录人、病例汇报人、讨论意见（手术指征、手术方案、麻醉方式、术中术后可能出现的并发症及应对措施、患者耐受能力评估等）、讨论结论。*手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成。内容包括：手术日期、时间、手术地点、患者姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师姓名、手术经过（切口、探查情况、手术步骤、重要组织器官的处理、所用缝线及材料、术中出血及输血输液情况、有无意外及处理）、术后患者情况、标本去向（送病理检查者需注明）、手术者签名。*术后首次病程记录：由手术者或第一助手在患者术后即时完成。记录手术时间、术中情况、术后诊断、生命体征、术后处理措施（包括引流管情况、止痛、补液、抗生素应用等）、注意事项。*转科记录：患者在住院期间需要转科时，由转出科室医师书写转出记录，转入科室医师书写转入记录。转出记录应包括：主要病情、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项。转入记录应于患者转入后24小时内完成，内容基本同入院记录，并重点描述转入原因、转入时情况及转入后的诊疗计划。*出院记录（或死亡记录）：*出院记录：患者出院时由经治医师完成。内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（主要检查、重要治疗措施及效果）、出院诊断、出院时情况（症状、体征、重要检查结果）、出院医嘱（用药、饮食、休息、康复锻炼、复诊时间及要求、注意事项）、医师签名。*死亡记录：患者在住院期间死亡时，由经治医师在患者死亡后24小时内完成。内容包括：入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情演变、抢救经过（时间、措施、效果）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。如进行尸检，应有尸检结果记录。*其他特殊记录：如抢救记录、有创操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等）、输血记录、特殊检查（如CT、MRI、介入治疗等）前的知情同意谈话记录等，均需按规范要求详细、及时记录。3.医嘱单医嘱是医师根据患者病情需要下达的治疗和检查指令，分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应准确、清晰、完整，包括医嘱内容、执行时间、医师签名。护士执行医嘱后应签名并注明执行时间。医嘱的开立、执行、取消等均需符合医院规定流程。4.辅助检查报告单各项实验室检查、影像学检查、心电图、病理检查等报告单，应及时粘贴于病历中，并由医师审阅后签名。对重要的异常结果，应有相应的分析和处理记录。三、病历书写的通用要求与注意事项除上述各具体组成部分的要求外，病历书写还应普遍遵循以下通用规范和注意事项：1.书写规范：*使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（手写时），字迹清楚、工整，不得潦草、涂改。如需修改，应在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期及修改医师签名。*提倡使用电子病历，电子病历系统应符合国家相关规范，具备身份识别、权限控制、痕迹保留等功能。电子签名应符合法律规定。*语句通顺，用词准确，标点正确。避免使用俚语、方言及不规范的简称。*计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。*日期和时间记录采用公历纪年和24小时制。2.内容要求：*避免使用“可能”、“大概”、“估计”等模糊不清、模棱两可的词语。对不确定的情况，应如实描述并说明。*记录要具体，避免笼统。例如，描述疼痛，应说明部位、性质、程度、发作时间、持续时间、缓解方式等。*对阴性症状和体征，如与诊断或鉴别诊断有关，也应记录。*药物名称、剂量、用法、疗程必须准确无误。处方用药应符合《处方管理办法》。*各种医疗操作（如穿刺、插管、手术等）前，必须履行知情同意手续，将操作目的、风险、并发症及替代方案等向患者或其授权家属详细说明，并签署知情同意书，该文书应归入病