放弃抢救知情同意书

放弃抢救知情同意书一、患者基本信息确认（一）核心身份信息1.患者姓名：______性别：□男□女年龄：______岁身份证号：____________________2.住院号：____________________床号：______科室：______入院日期：______年______月______日______时______分3.紧急联系人姓名：______联系电话：____________________联系地址：____________________（二）临床诊断确认1.主要诊断：____________________________________________________________________2.次要诊断：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________（三）病情及器官功能状态评估（数据采集至本同意书签署当日）1.意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷，GCS评分：______分（GCS评分范围3-15分，＜8分即为重度昏迷，提示严重脑功能损伤）2.生命体征：体温______℃，静息心率______次/分，呼吸频率______次/分，无创血压______/______mmHg，血氧饱和度（吸空气条件下）______%3.主要器官功能指标（最近一次检验结果）：①心脏功能：肌钙蛋白I______ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），脑钠肽BNP______pg/ml（参考值＜100pg/ml），心脏超声射血分数EF______%；②肾脏功能：血清肌酐______μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮______mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），24小时尿量______ml；③肝脏功能：谷丙转氨酶______U/L（参考值5-40U/L），总胆红素______μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血清白蛋白______g/L（参考值40-55g/L）；④凝血功能：凝血酶原时间PT______s（参考值11-13.7s），国际标准化比值INR______，D-二聚体______mg/L；（四）诊疗过程总结：患者入院后，医方已按照国内外通用诊疗规范完成全面检查，给予针对性规范治疗，患者病情仍呈进行性不可逆恶化；经科室主任牵头组织多学科专家组会诊评估，目前患者病情已进展至临床终末期，器官功能损伤为不可逆改变，无治愈可能，无逆转病情的有效治疗方案，自然存活时间预计不超过______天/周。二、医方正式告知内容（一）拟实施抢救措施的具体内容及相关风险、获益告知针对患者目前病情，若患者突发呼吸心跳停止，医方常规拟实施的全套抢救措施分为以下几类，各项措施的内容、获益、风险均明确告知如下：1.基础生命支持：心肺复苏术（胸外按压）（1）操作内容：通过持续规律胸外按压、开放气道，维持心脏骤停患者的最低心输出量，维持脑、心等重要脏器的基础灌注，为后续抢救创造条件；（2）预期获益：10%-20%的心脏骤停患者可通过胸外按压联合其他抢救措施暂时恢复自主心率，短暂维持生命；（3）明确风险：根据2021版《中国心肺复苏指南》公开统计数据，成人胸外按压相关并发症发生率为：不同程度肋骨骨折30%-65%，胸骨骨折5%-10%，血气胸、肺挫伤10%-15%，肝脾撕裂伤1%-3%，心脏破裂、大血管损伤0.5%-1%；其中合并严重脏器损伤的患者死亡率超过80%；对于存在骨质疏松、肋骨肿瘤转移的终末期患者，骨折及严重损伤的发生率会提升2-3倍。2.气道管理与呼吸支持：经口气管插管术+有创机械通气（1）操作内容：通过喉镜引导将气管导管置入患者气管，连接有创呼吸机被动维持患者通气，纠正缺氧状态；（2）预期获益：可快速建立人工气道，维持氧供，为循环复苏争取时间；（3）明确风险：操作过程中可能出现牙齿脱落（发生率约3%-8%，合并牙周疾病的老年患者发生率提升至20%以上）、口唇牙龈损伤、咽喉出血、误吸胃内容物导致吸入性肺炎；插管后长期机械通气患者，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率为11.8%-23.7%（中国ICU质量控制中心2023年全国统计数据），VAP的归因死亡率为29.4%-48.6%；此外长期机械通气还可能导致呼吸机依赖、膈肌萎缩、气道瘢痕狭窄等慢性并发症，患者需要终身依赖呼吸机维持生命，完全丧失自主呼吸能力。3.药物抢救治疗：大剂量血管活性药物、抗心律失常药物、糖皮质激素冲击等（1）内容：通过大剂量升血压药物、纠正心律失常药物提升血压、维持心率，逆转休克状态；（2）预期获益：可短暂提升血压心率，维持重要脏器灌注；（3）明确风险：大剂量血管活性药物可导致全身血管收缩，诱发心肌缺血、脑梗死、肾功能进一步恶化、肢体缺血坏死，严重可诱发恶性心律失常直接导致死亡；抢救药物过敏风险发生率约0.1%-1%，严重过敏性休克可直接导致死亡。4.有创高级抢救操作（1）电除颤/同步电复律：针对心室颤动、无脉性室性心动过速进行电转复，恢复正常心律，风险包括局部皮肤灼伤、心肌损伤，可诱发再次恶性心律失常，抢救失败死亡率约为60%-90%；（2）中心静脉置管：用于快速补液、给药，风险包括局部出血、血肿、气胸、导管相关血流感染、血管损伤，感染发生率约5%-10%；（3）临时心脏起搏器置入：针对严重心动过缓、心脏停搏维持心率，风险包括出血、感染、心包填塞、起搏器脱位，手术成功率约90%-95%，术后起搏失败率约5%-10%；（4）体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）：针对难治性休克、心脏停搏进行体外循环支持，单次治疗费用约10万-30万元，并发症发生率约40%-60%，包括出血、感染、血栓栓塞、多器官功能衰竭，终末期患者救治成功率不足5%。（二）抢救的整体预期预后评估结合患者年龄、基础疾病、目前病情进展程度，经多学科专家组集体评估：1.若患者发生呼吸心跳停止后实施全套抢救措施，恢复自主循环的概率约为8%-12%，能够存活出院的概率约为0.1%-0.7%，存活超过3个月的概率不足0.1%（数据来源：美国心脏协会2022年全球终末期心肺复苏预后统计报告）；2.若抢救成功，95%以上的存活患者会遗留重度不可逆缺血缺氧性脑病，表现为持续植物状态、重度认知功能障碍、全身瘫痪，完全丧失自主生活能力，需要终身24小时专人护理，无法恢复任何正常社会活动；3.抢救期间及抢救后的维持治疗费用高昂，ICU住院每日费用约5000元-20000元，若长期维持治疗总费用可达数十万元，其中部分高端抢救项目不属于医保报销范围，大部分费用需患方自行承担。（三）放弃抢救的定义及相关风险、后果告知1.本同意书所指“放弃抢救”的明确定义：特指放弃所有针对呼吸心跳停止、呼吸循环衰竭的高级生命支持及有创抢救操作，具体包括：心肺复苏术（胸外按压）、气管插管术、有创机械通气、电除颤、同步电复律、临时心脏起搏器置入、中心静脉置管抢救、大剂量血管活性药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺剂量＞10μg/kg·min）、抗心律失常药物冲击治疗、开胸心脏按压、心包穿刺抢救、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合等所有旨在延长患者生存时间的有创抢救、高级生命支持措施；2.放弃抢救不等于放弃所有治疗：医方不会停止所有诊疗行为，将继续为患者提供姑息支持治疗，核心目的为减轻患者临终阶段的痛苦，具体治疗内容包括：常规镇痛、镇静治疗，肠内/肠外营养支持，口腔护理、压疮护理、翻身拍背等基础生活护理，呼吸道分泌物定期清理，止血、止吐、止痒、退热等对症处理，尽可能维持患者临终阶段的舒适；3.放弃抢救的明确风险及后果告知：（1）即刻死亡风险：若患者发生呼吸循环功能衰竭，因不实施有创抢救措施，患者会迅速发生呼吸心跳停止，最终导致死亡，死亡过程可在数分钟到数天内发生；（2）症状不适风险：患者临终阶段可能出现呼吸困难、胸闷、烦躁、疼痛、大汗等不适症状，医方会尽可能通过姑息对症治疗减轻症状，但受限于诊疗规范和伦理要求，无法完全消除所有不适；（3）决策责任风险：本决策为患方自主选择，医方仅提供客观病情信息和专业医学建议，不干预患方的自主选择权，若患方选择放弃抢救，所有不良后果由患方自行承担；（四）其他重要事项告知1.决策变更告知：若本同意书签署后，患方变更决策要求实施抢救，需立即以书面形式告知管床医师或值班医师，医方将根据患者当时的病情状态，尽可能实施相应抢救措施，但不承诺抢救成功，也不承担因变更决策延误抢救的相关责任；2.法律依据告知：本知情同意过程符合《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《中华人民共和国医师法》第二十五条、《医疗机构管理条例》第三十一条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条等相关法律法规规定，患方依法享有知情同意权及自主选择权，本决策完全基于患方自愿选择作出；3.身份授权告知：若患者本人无法自主行使知情同意权（如昏迷、意识不清、无民事行为能力），由患者的法定继承人或授权委托人行使决策权，签字人需确认已获得所有利害关系人的一致授权，所有利害关系人对本决策无内部争议。三、患方知情确认与自主声明（一）患方身份确认1.患者本人状态：□意识清楚，具有完全民事行为能力，由本人签署本同意书；□意识不清/昏迷/无民事行为能力/限制民事行为能力，由授权委托人签署本同意书；2.签字人核心信息：签字人姓名：____________________身份证号：____________________与患者关系：____________________联系电话：____________________3.授权效力确认：签字人确认：本人已获得所有与患者有利害关系的近亲属的一致授权，所有近亲属、利害关系人对放弃抢救的决策均一致同意，无任何内部分歧；若日后因利害关系人内部对本决策产生争议，所有法律责任、经济责任均由本人全部承担，与接诊医院、参与诊疗的任何医务人员无关，医院不承担任何形式的责任。（二）知情内容确认签字人确认：医方已用通俗易懂的语言将全部内容告知本人，本人已充分理解所有告知内容，所有疑问均已得到医务人员的明确解答，对以下内容完全清楚知晓，无任何异议：1.清楚知晓患者目前的诊断、病情进展特点，明确知晓患者病情为不可逆的终末期状态，目前无治愈可能、无逆转病情的有效治疗方案；2.清楚知晓所有拟实施抢救措施的具体内容、获益、风险、整体治疗费用，清楚知晓终末期患者抢救的极低成功率，以及抢救成功后极大概率的不良预后；3.清楚知晓本同意书中“放弃抢救”的明确定义，清楚知晓放弃抢救后医方继续提供的姑息治疗内容，清楚知晓放弃抢救可能发生的所有风险、不良后果，包括患者短期内死亡的明确风险；4.清楚知晓本决策的法律意义，清楚知晓医方已充分尊重我方的自主选择权，不存在任何胁迫、诱导、隐瞒病情的情况，所有信息均透明公开。（三）自愿决策声明本人代表所有利害关系人，经过充分慎重考虑，完全自愿作出以下决策及声明：1.我方一致决定，对患者放弃本同意书第二条第（三）款所列的全部有创抢救措施及高级生命支持，仅接受医方提供的姑息支持治疗；□附加声明：本决策完全遵从患者本人明确的生前意愿（患者生前留有口头/书面预嘱，明确表示终末期拒绝有创抢救），完全符合患者本人的真实意愿；2.我方确认，作出本决策完全是基于我方对病情的充分了解，是我方完全自愿的选择，不存在任何外力干预、误导；3.我方清楚知晓，本决策极有可能导致患者短期内死亡的结果，我方自愿接受该结果，自愿承担本决策带来的所有风险、所有法律责任、经济责任；4.我方承诺，不会就本决策以及本决策导致的任何结果，向接诊医院以及参与诊疗的医务人员提出任何索赔、医疗纠纷诉讼，不会追究任何个人及单位的责任，愿意配合医方完成后续的所有诊疗及相关手续办理。（四）特殊事项补充声明□若患方选择放弃抢救后自动出院转至家中/其他养老/护理机构，补充声明如下：1.我方清楚知晓，患者目前病情极不稳定，自动出院转院过程中，患者可能随时发生呼吸心跳停止，途中无法获得专业抢救措施，可能加速患者死亡，我方自愿承担途中所有风险；2.我方清楚知晓，出院后发生的任何病情变化、不良后果，均与接诊医院无关，医院不承担任何形式的责任；3.我方承诺将严格按照国家及当地殡葬管理相关规定处理患者遗体，若患者在院外死亡，相关遗体处理、死亡证明复核等手续自行办理，与医院无关。四、医方见证与签署1.我已将上述患者病情、抢救措施的获益风险、放弃抢救的风险后果全部向患方完整告知，详细解答了患方提出的所有疑问，患方明确表述理解所有内容，本知情同意过程符合相关法律法规及临床诊疗规范。见证医师1签字：_______________职称：_______________执业证号：_______________日期：______年___