放射科院感量表

放射科院感量表一、组织管理与制度建设（总权重15分）（一）院感管理组织架构（权重4分）1.科内成立院感防控管理小组，明确组长（由科主任或副主任兼任）、专职/兼职院感监控员的岗位职责，赋值1.5分。评价标准：完全符合要求得1.5分；已成立小组但未明确各岗位职责扣1分；仅缺专职/兼职监控员扣0.8分；未成立管理小组不得分。2.院感监控员按要求参加医院感染管理科组织的月度培训、例会，每月完成科内院感防控全面自查，按要求上报院感相关数据、病例，赋值1.5分。评价标准：完全符合得1.5分；每缺1次培训/例会扣0.5分；未按月开展自查扣1分；每漏报1项数据/病例扣0.3分，扣完为止。3.所有介入操作、接触感染性标本的工作人员按要求完成年度职业健康监测，全体工作人员年度院感知识考核合格率100%，赋值1分。评价标准：完全符合得1分；每1人未完成职业健康监测扣0.2分；每1人考核不合格扣0.2分，扣完为止。4.定期开展医务人员手卫生依从性自查，督促落实“五时刻”手卫生要求，赋值1分。评价标准：每季度开展至少1次依从性抽查得1分；未开展自查不得分；自查无记录扣0.5分。（二）制度与流程建设（权重6分）1.制定符合放射科专科特点的院感防控核心制度，覆盖：手卫生制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、侵入性操作（介入穿刺、造影、置管等）院感防控制度、环境物表清洁消毒制度、耐药菌/特殊感染患者检查院感防控制度、职业暴露应急预案、无菌物品管理制度，赋值3分。评价标准：缺1项核心制度扣0.5分；制度内容不符合放射科专科实际每项扣0.2分，扣完为止。2.针对呼吸道传染病、突发公共卫生事件制定专项放射检查院感防控预案，明确分区管理、人员防护、患者分流、终末消毒的具体要求，赋值1.5分。评价标准：无专项预案不得分；预案缺核心要求每处扣0.5分，扣完为止。3.建立院感防控持续质量改进档案，针对自查、督查发现的问题有完整的整改、追踪、验证记录，赋值1.5分。评价标准：无改进档案不得分；每1项问题缺整改追踪记录扣0.5分，扣完为止。（三）人员培训与健康管理（权重4分）1.全体工作人员每年完成至少4次院感防控专项培训，培训内容覆盖放射科院感防控核心要点、消毒技术规范、新型病原体感染防控、职业暴露处置，培训后考核合格，赋值2分。评价标准：每少1次全员培训扣0.5分；每1人考核不合格扣0.2分，扣完为止。2.符合接种条件的工作人员全部完成乙肝、丙肝、艾滋病、结核等血源传播疾病疫苗接种，赋值1分。评价标准：每1名符合接种条件人员未接种扣0.3分，扣完为止。3.建立完整的工作人员职业暴露与健康监测档案，发生职业暴露后按要求及时处置、上报、随访，赋值1分。评价标准：无档案不得分；每缺1例职业暴露记录扣0.5分；1例未及时上报处置扣1分，扣完为止。二、区域布局与物品管理（总权重20分）（一）功能分区管理（权重8分）1.按院感要求划分清洁区、半污染区、污染区，各区物理隔离到位，标识清晰规范；DR、CT、MRI机房、操作控制室、候诊区分区符合院感要求，赋值2.5分。评价标准：1处分区设置错误扣1分；1处标识模糊不清扣0.5分；无物理隔离屏障扣2分，扣完为止。2.设置独立的感染性疾病专用检查通道与专用机房，不与普通患者共用检查资源，赋值2分。评价标准：未独立设置不得分；仅通道共用扣1分；机房共用不得分；符合要求得2分。3.介入手术室分区符合规范要求：限制区（手术间、无菌物品存放间）、半限制区（器械准备间、麻醉准备间）、非限制区（换鞋区、更衣室、休息室），区域压力梯度符合要求（限制区>半限制区>非限制区），气流组织合理，赋值2分。评价标准：1处分区错误扣0.5分；压力梯度不符合要求扣1分；符合要求得2分。4.科内医疗废物临时存放点设置符合要求，远离检查区域、医务人员餐饮区、办公区，具备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防异味扩散措施，标识清晰，赋值1.5分。评价标准：每1项不符合要求扣0.5分，扣完为止。（二）仪器设备与物品管理（权重7分）1.侵入性操作所用器械物品消毒灭菌符合规范：一次性使用穿刺针、导丝、导管等一人一用一废弃，复用器械按要求进行高水平消毒或灭菌，赋值2分。评价标准：发现1例一次性器械复用不得分；发现1例复用器械消毒灭菌不合格扣1分；符合要求得2分。2.高频接触部位防护用品储备充足，一次性床罩、中单、操作台防护套一人一换，铅衣防护套按要求配备，赋值1.5分。评价标准：储备不足无法满足一人一换要求扣0.5-1分；未配备一次性防护用品不得分；符合要求得1.5分。3.消毒药剂、消毒设备均在有效期内使用，使用浓度符合《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012要求，有定期浓度监测记录，赋值2分。评价标准：发现1种过期药剂扣1分；发现1次浓度不合格扣0.5分；无定期监测记录扣1分，扣完为止。4.无菌物品存放符合要求：包装完整无破损，标识清晰标注物品名称、灭菌日期、有效期、责任人，存储环境温度≤25℃、相对湿度≤60%，符合储存要求，赋值1.5分。评价标准：1件无菌物品不符合要求扣0.3分；环境温湿度不符合要求扣0.5分，扣完为止。（三）手卫生设施配置（权重5分）1.每个检查机房、介入手术间、操作间门口均配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、合格洗手液、一次性干手纸、速干手消毒剂，赋值2分。评价标准：每缺1处核心设施扣0.5分；每1处设施不合格（如无干手纸、洗手液过期）扣0.2分，扣完为止。2.速干手消毒剂符合国家标准GB27950要求，开启后标注开启日期，有效期不超过30天，赋值1.5分。评价标准：发现1瓶不合格产品扣0.3分；未标注开启日期每瓶扣0.2分，扣完为止。3.洗手池、机房门口张贴清晰的七步洗手法标识，明确手卫生“五时刻”要求，赋值1.5分。评价标准：每缺1处标识扣0.5分，扣完为止。三、消毒隔离质量（总权重30分）（一）环境与物表消毒（权重12分）1.普通检查区域（候诊区、公共操作台、地面）每日至少清洁消毒2次，高频接触公共设施（门把手、自助挂号机、自助打印机、电梯按键、叫号器）每4小时消毒1次，有完整的消毒时间、责任人记录，符合《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512-2016要求，赋值3分。评价标准：每日少1次消毒扣1分；高频接触表面少1次消毒扣0.5分；无消毒记录扣1.5分，扣完为止。2.检查设备相关表面（检查床面板、操作台、控制键盘、铅衣挂钩、耦合剂瓶口）每位患者检查后即时擦拭消毒，感染性疾病患者检查后立即进行终末消毒，赋值3分。评价标准：抽查发现1例未消毒扣1分；特殊感染患者检查后未做终末消毒扣2分，扣完为止。3.介入手术间消毒符合规范：术前30分钟开启空气消毒设备，术后进行全面终末消毒，每周完成一次彻底大扫除消毒，每月开展空气菌落数监测，监测结果符合《洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2013要求：洁净介入手术区细菌菌落数≤10CFU/m³，普通介入手术区≤200CFU/m³，赋值3分。评价标准：每缺1次常规空气消毒扣0.5分；缺月度监测扣1分；监测结果不合格未整改扣2分；符合要求得3分。4.铅衣、铅围脖、铅帽等个人防护用品，每周至少进行一次全面清洁消毒，被血液体液污染后即时消毒，有完整消毒记录，赋值3分。评价标准：抽查发现1件防护用品有明显污渍或病原学检测不合格扣0.5分；未按时完成常规消毒扣1.5分；无消毒记录扣1分，扣完为止。（二）医疗器械消毒灭菌（权重10分）1.进入人体无菌组织、器官、腔隙的侵入性器械（穿刺针、手术刀、导丝、扩张器等）一人一用一灭菌，一次性器械严禁复用，赋值3分。评价标准：发现1例违规复用一次性器械或消毒灭菌不合格不得分；符合要求得3分。2.接触完整黏膜的器械（口腔摄片咬合块、胃肠造影导管、肛门肛管等）一人一用一高水平消毒，赋值2分。评价标准：发现1例未按要求消毒扣1分；消毒不合格不得分；符合要求得2分。3.接触完整皮肤的器械（血压计袖带、听诊器、心电图电极）每周至少消毒1次，污染后即时消毒，赋值1.5分。评价标准：抽查发现1件未消毒扣0.5分，扣完为止。4.放射科专用内镜（ERCP造影内镜、经皮胆道造影内镜等）清洗消毒符合《软式内镜清洗消毒技术规范》WS507-2016要求，每批次开展监测，监测结果合格，赋值2分。评价标准：不符合规范要求不得分；缺监测记录扣1分；符合要求得2分。5.消毒灭菌效果定期监测符合规范：高压蒸汽灭菌每锅进行物理监测、每日进行化学监测、每周进行生物监测；环氧乙烷灭菌每锅进行生物监测；紫外线消毒每季度监测辐照强度，所有监测有完整记录，赋值1.5分。评价标准：每缺1次监测扣0.5分；监测不合格未整改扣1分，扣完为止。（三）不同感染风险患者检查防控（权重8分）1.耐药菌感染（MRSA、VRE、CRE等）、朊毒体、气性坏疽等特殊感染患者检查，提前安排在当日诊疗最后时段进行，检查后按要求开展终末消毒，操作人员落实对应等级防护，赋值3分。评价标准：未按要求安排检查扣1分；未开展终末消毒扣2分；防护不到位扣1分，扣完为止。2.呼吸道传染病患者检查，全程要求佩戴医用外科口罩，检查后对机房空气、所有接触物表进行终末消毒，赋值2.5分。评价标准：未要求佩戴口罩扣0.5分；未开展终末消毒扣2分，扣完为止。3.粒细胞缺乏、器官移植、免疫低下患者检查，优先安排错峰检查，检查完成后提前对检查区域进行消毒，避免交叉感染，赋值2.5分。评价标准：未落实错峰安排扣1分；未提前消毒扣1.5分，扣完为止。四、医疗废物与污水管理（总权重15分）（一）医疗废物分类收集管理（权重10分）1.医疗废物严格按国家《医疗废物分类目录》要求分类收集，感染性、损伤性、病理性、化学性、放射性废物分别存放，放射性废物按放射防护要求单独封存管理，赋值3分。评价标准：1件废物分类错误扣0.5分；放射性废物未单独存放扣2分，扣完为止。2.感染性废物采用双层黄色医疗废物袋封装，达到3/4容量时采用双层鹅颈结式封口，包装袋标识清晰，标注产生科室、日期、废物类别、重量；损伤性废物放入防穿刺、防渗漏的专用利器盒，达到3/4容量即时封口，使用时间不超过48小时，赋值3分。评价标准：封口不合格1袋扣0.2分；标识缺项1个扣0.2分；利器盒超期使用1个扣0.5分，扣完为止。3.介入手术产生的病理性废物、化疗药物注射产生的毒性废物单独收集，按对应要求规范处置，赋值2分。评价标准：未单独收集每项扣1分，不符合要求不得分。4.科内医疗废物临时存放时间不超过48小时，暂存区域每日消毒，有完整消毒记录，赋值2分。评价标准：超期存放扣1分；未每日消毒扣1分；无消毒记录扣1分，扣完为止。（二）污水管理（权重5分）1.核医学科操作区域设置防渗集液槽，放射性废液排入专用衰变池储存衰变，衰变达标后排放，定期开展排放活度监测，结果符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》GB18871-2002要求：排放口总α放射性活度浓度<1Bq/L，总β放射性活度浓度<10Bq/L，有完整监测记录，赋值3分。评价标准：无专用衰变池不得分；排放不达标扣2分；无监测记录扣1分；符合要求得3分。2.普通放射科、介入手术室产生的生活污水全部排入医院集中污水处理系统，无擅自直接排放情况，赋值2分。评价标准：擅自直接排放不得分；符合要求得2分。注：无核医学业务的医疗机构，本项中核医学相关指标按满分计算，不纳入扣分。五、监测与持续改进（总权重20分）（一）院感常规监测落实（权重12分）1.按要求开展环境卫生学监测：介入手术室每月监测1次，普通检查机房每季度监测1次，监测覆盖空气、物表、医务人员手、消毒药剂、无菌物品，监测结果符合《医院消毒卫生标准》GB15982-2012要求：Ⅱ类环境（介入手术室）物表细菌菌落总数≤5CFU/cm²，Ⅲ类环境（普通检查区域）物表≤10CFU/cm²，医务人员手≤10CFU/cm²，无菌物品无微生物检出，消毒后物品无致病微生物检出，赋值4分。评价标准：每缺1次监测扣1分；每1项监测结果不合格扣1分，扣完为止。2.开展介入手术相关医院感染病例监测，每月统计介入手术部位感染发生率，要求清洁介入手术部位感染率≤1.5%，符合国家控制要求，赋值3分。评价标准：未开展监测不得分；感染率超标未落实整改扣2分；符合要求得3分。3.开展职业暴露监测，发生锐器伤、黏膜暴露等职业暴露后，按流程及时处置、上报、随访，有完整记录，赋值2分。评价标准：1例未及时上报处置扣1分；缺记录扣0.5分，扣完为止。4.开展介入手术预防性抗菌药物使用监测，用药符合规范要求：术前0.5-1小时给药，清洁介入手术预防性用药不超过24小时，赋值2分。评价标准：每发现1例用药不规范扣0.5分，扣完为止。5.每季度开展医务人员手卫生依从性监测，总体依从性≥95%，五个手卫生时刻依从性全部达标，赋值1分。评价标准：未开展监测不得分；依从性不达标扣0.5分；符合要求得1分。（二）问题整改与持续改进（权重8分）1.对各级院感督查、科内自查发现的院感问题，建立问题台账，明确整改责任人、整改时限、整改要求，赋值3分。评价标准：无问题台账不得分；每缺1项问题登记扣0.5分；未明确责任人和整改时限扣1分，扣完为止。2.整改完成后及时开展效果验证，验证不合格的问题重新启动整改，有完整的PDCA循环改进记录，赋值3分。评价标准：每1项问题缺效果验证扣0.5分；验证不合格未重新整改扣1.5分，扣完为止。3.每年开展放射科院感防控质量年度总结，分析年度存