云中医大方剂学教案09和解剂（一）

PAGEPAGE8教案首页第9次课授课时间年月教案完成时间：年月课程名称方剂学年级专业、层次日校、中医学本科专业教师专业技术职务授课方式（大、小班）学时3学时授课题目（章、节）各论第三章和解剂第一节和解少阳（小柴胡汤、大柴胡汤、蒿芩清胆汤、达原饮），第二节调和肝脾（四逆散）基本教材或主要参考书1．《方剂学》（新世纪规划教材中国中医药出版社邓中甲主编）2．《伤寒论》《金匮要略》《重订通俗伤寒论》3．《中医方剂精要及趣味记忆》（海南出版社秦竹主编）4．《方剂学》（中医药高级参考丛书人民卫生出版社李飞主编）教学目的与要求：掌握：小柴胡汤、大柴胡汤、蒿芩清胆汤、四逆散熟悉：和解剂的涵义、适用范围、分类及使用注意了解：达原饮大体内容与时间安排，教学方法：和解剂的概述（5分钟）和解少阳的概述（8分钟）小柴胡汤的组成（2分钟）；功用、主治（10分钟）；方解（15分钟）；运用（10分钟）大柴胡汤的组成（2分钟）；功用、主治（5分钟）；方解（8分钟）；运用（5分钟）蒿芩清胆汤的组成（2分钟）；功用、主治（7分钟）；方解（8分钟）；运用（3分钟）调和肝脾的概述（5分钟）四逆散的组成（2分钟）；功用、主治（5分钟）；方解（10分钟）；四逆散与小柴胡汤的比较（3分钟）；运用（5分钟）教学方法：以讲授为主，辅以讨论式、互动式、启发式等多种教学方法。教学重点，难点：重点：小柴胡汤、大柴胡汤、蒿芩清胆汤、四逆散的组成、功用、主治、方解；和解少阳的基本结构；调肝的基本结构。难点：和解少阳；小柴胡汤中为何配伍人参；蒿芩清胆汤中为何用青蒿而不用柴胡；四逆散的病因病机。教研室审阅意见：（教研室主任签名）年月日（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配第三章和解剂[概述]概念：凡具有和解少阳，调和肝脾，调和肠胃等作用，治疗伤寒邪在少阳，肝脾不和，肠胃不和等证的方剂，统称为和解剂。属于“八法”中的和法。源流与发展适应证：少阳病证；肝郁脾虚，肝脾不和证；寒热互结，肠胃不和证。分类：和解少阳、调和肝脾、调和肠胃组方特点和解剂组方配伍较为独特，往往既祛邪又扶正，既解表又清里，既疏肝又治脾，无明显寒热补泻之偏，性质平和，作用和缓，照顾全面。此为本类方剂的优势所在，也是其应用范围较广，主治病证较为复杂的原因。使用注意凡邪在肌表，未入少阳或邪已入里，阳明热盛者，不宜使用；本章讨论方剂以祛邪为主，纯虚者不宜使用七情内伤而致肝脾不和者，还需配合中医心理疏导，以提高疗效。第一节和解少阳[概述]适应证：伤寒邪在少阳的病证。少阳的生理和病理特点少阳病变的用药组方规律针对半表半里之邪，应透邪外出（重在“透”上），选用柴胡、青蒿、生姜等药；针对正气不支，应益气补正（补），选用人参、大枣、甘草等药物；针对胆火上炎，应清泄胆热（清），选用黄芩、青黛等药物；针对气机阻滞，应舒畅气机（行气），选用柴胡、陈皮、枳壳等药物；针对津液壅滞，应祛除水湿（除湿），选用半夏、茯苓等药物。代表方：小柴胡汤、大柴胡汤、蒿芩清胆汤等。小柴胡汤[来源]《伤寒论》[组成]柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草[趣记]（小财富）下江找情人吵[对照]（小柴胡）夏姜枣芩人草[功用]和解少阳[主治]（1）伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。（2）热入血室证。妇人中风，经水适断，寒热发作有时。（3）黄疸、疟疾及内伤杂病见少阳证者。[方解]君柴胡透泄少阳之邪疏泄气机之滞和解少阳的基本结构臣黄芩——清泄少阳半里之热半夏和胃降逆，疏通水道生姜佐人参助正祛邪大枣益气扶正使甘草防邪内传配伍特点：（1）寒热共用；（2）表里同治；（3）邪正兼顾（祛邪为主，补泻兼使）；（4）气津并调。针对小柴胡汤的用药，讨论如下问题：（1）关于本方药物用量（2）关于用法中“去渣，再煎”的问题（3）关于小柴胡汤治疗“热入血室”的机理（4）服用小柴胡汤后病解的征象[运用]辨证要点小柴胡汤是治疗伤寒少阳证的基础方，又是和解少阳法的代表方。临床应用以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，苔白，脉弦为辨证要点。《伤寒论》谓：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。注意“一证”应为小柴胡汤之主证，其中往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕为小柴胡汤的四大主证，临床只要抓住四者中的一二主证，便可用本方治疗，不必待其证候悉具。加减变化：《伤寒论》原书中的加减变化：若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼；渴者，去半夏，加天花粉；腹中痛，去黄芩，加芍药；胁下痞硬，去大枣，加牡蛎；心下悸，小便不利，去黄芩，加茯苓；不渴，外有微热，去人参，加桂枝；咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。（以上让学生自学）发热较甚，可加重柴胡用量，并加金银花、连翘；黄疸，加茵陈、栀子；疟疾，加青蒿、常山。药理研究（1）保肝利胆作用；（2）调节免疫作用；（3）调节内分泌和抗炎作用；（4）抗肿瘤作用；（5）抗血栓形成；（6）抗溃疡作用；（7）对放射性损害的防护作用。现代运用感冒、流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、中耳炎、产褥炎、急性乳腺炎、睾丸炎、胆汁反流性胃炎、胃溃疡、肿瘤等属于邪踞少阳，胆胃不和者，皆可用本方治之。5、使用注意方中柴胡升散，芩、夏性燥，故阴虚血少者禁用。为防止“柴胡劫肝阴“，柴胡可与白芍相配，或与鳖血拌炒。大柴胡汤[来源]《金匮要略》[组成]柴胡、黄芩、大黄、枳实、半夏、生姜、白芍、大枣[趣记]（大财富）只请将军早下药[对照]（大柴胡）枳芩将军枣下药[功用]和解少阳，内泻热结[主治]少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。[方解]君柴胡和解少阳黄芩臣大黄内泄热结，行气消痞枳实半夏和胃降逆止呕生姜佐芍药益阴缓急止痛大枣大柴胡汤是由小柴胡汤去人参、甘草，加重生姜用量，合小承气汤去厚朴，减轻大黄用量，并再加芍药而成。我们进行如下讨论。为什么加重生姜用量？一方面本病“呕不止”重于小柴胡汤证之“喜呕”，加重生姜用量可加强和胃降逆止呕的力量，另一方面重用生姜还可加重柴胡的透散力量。为什么减轻大黄用量？少阳病本禁用下法，若兼里结，可用下法，但要防止过下伤正，此外本证的热结程度也不如小承气汤证，故大黄用量宜轻。为什么去人参、甘草？人参、甘草其性甘温，具有补益之功。因本病有阳明腑实证存在，若用之恐有敛邪之弊，不利于祛除实邪，故去之。为什么去厚朴？枳实侧重于消痞（心下胃脘），而厚朴侧重于除满（腹部）。本病病位主要在心下，未及全腹，热结腑实较轻，胀满不重，故去之。为什么加芍药？加芍药的目的在于增强本方缓急止痛的力量。[运用]辨证要点大柴胡汤为治疗少阳阳明合病的常用方，临床应用以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。加减变化及现代应用（1）胆道疾患（急性胆囊炎、胆石症等）胆道疾患多具有胆热、气滞、腑气不通的病机特点，从而可以确定疏、清、通、利的治疗大法。大柴胡汤中的黄芩、大黄可清（热）；柴胡、枳实可疏（理气机），大黄还可通（腑）、利（胆），故为治疗胆道疾患的常用方剂。胆热甚者，加龙胆草、栀子，并加重大黄用量；气滞甚者，右胁胀痛，加香附、郁金、木香、川楝子、延胡索；湿热甚者，加茵陈、栀子；胆石症者，加金钱草、鸡内金等；痛甚者，重用白芍，加延胡索、郁金。（2）急腹症（急性胰腺炎等）可与大承气汤合用。（3）精神疾患（狂证）常与温胆汤合用。药理研究（1）利胆作用；（2）保肝作用；（3）调节血流动力学；（4）改善脂质代谢和降压作用。蒿芩清胆汤[来源]《重订通俗伤寒论》[组成]青蒿、黄芩、陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳壳、碧玉散[趣记]（蒿芩）如碧玉，只服虾皮[对照]（蒿芩）茹碧玉，枳茯夏皮[功用]清胆利湿，和胃化痰[主治]少阳湿热证。寒热如疟，寒轻热重，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄涎而粘，甚则干呕呃逆，胸胁胀疼，小便黄少，舌红苔白腻，间现杂色，脉数而右滑左弦者。[方解]君青蒿——清透少阳热邪黄芩——清热燥湿竹茹——清胆胃之热，化痰止呕臣枳壳——下气宽中，除痰消痞半夏——燥湿化痰，和胃降逆陈皮——理气化痰佐使茯苓清热利湿碧玉散与小柴胡汤比较，蒿芩清胆汤立足于清，除湿，和胃：小柴胡汤立足于透，疏，略带扶正。针对蒿芩清胆汤的组方用药，我们讨论以下几个问题：为什么以青蒿易柴胡？叶天士《临证指南医案》提出“柴胡劫肝阴”，对温病学派的影响深远；何廉臣《《重订通俗伤寒论》谓：“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出。虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功比柴胡尤胜。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。”为什么去生姜？生姜其性辛温，此证热象较明显，若用于此证，可能会加重胆热。为什么去人参、大枣？人参、大枣其性甘温滋腻，补益之功明显。若用于此证，可能会壅滞邪气，不利于湿热之邪的清化。王孟英：“若温热暑湿诸证，邪从口鼻而受，肺胃之气已窒滞，病发则不饥、恶谷、脘闷、苔黄，若用参、甘、姜、枣温补助邪，骤则液涸神昏，缓则邪留结痞，且有耗伤阴液而成疟痨者。”[运用]辨证要点蒿芩清胆汤为治疗少阳湿热证的代表方。临床应用以寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀疼，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑数为辨证要点。加减变化：呕甚，加黄连、苏叶；湿重，加藿香、苡仁、白蔻仁；小便不利，加车前子、泽泻、通草；湿热咳嗽，加桔梗；耳鸣、耳聋属湿热者加远志、石菖蒲。现代运用本方常用于肠伤寒、急性胆囊炎、急性黄疸性肝炎、胆汁返流性胃炎、肾盂肾炎、疟疾、盆腔炎、钩端螺旋体病属少阳湿热痰浊内阻者。达原饮[来源]《温疫论》[组成]槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草[趣记]（达原）郎要老母请果脯[对照]（达原）榔药老母芩果朴[功用]开达膜原，辟秽化浊[主治]瘟疫或疟疾，邪伏膜原证。憎寒壮热，或一日三次，或一日一次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌边深红，舌苔垢腻，或苔白厚如积粉。[方解]君——槟榔：辛散湿邪，化痰破结厚朴：苏香化浊，理气祛结臣草果：辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪白芍、知母：清热滋阴，防辛燥诸药伤阴佐黄芩：清热燥湿使——甘草：调和诸药。[运用]辨证要点本方为治疗瘟疫初起或疟疾，邪伏膜原的常用方。以憎寒壮热，舌红苔垢腻如积粉为辨证要点。加减变化：如兼胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经，本方加柴胡以引经；如兼腰背项痛，此邪热溢于太阳经，本方加羌活以引经；如兼目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪热溢于阳明经，本方加干葛以引经。现代运用本方常用于疟疾、流行性感冒、病毒性脑炎属温热疫毒伏于膜原者。第二节调和肝脾[概述]一、适应证：肝脾不和证。二、常用方药配伍：常用疏肝理气药如柴胡、枳壳、陈皮等，与健脾药如白术、茯苓、甘草等配伍组方。三、代表方：四逆散、逍遥散、痛泻要方。四逆散[来源]《伤寒论》[组成]柴胡、白芍、枳实、甘草[趣记]（四逆山）只烧干柴[对照]（四逆散）枳芍甘柴[功用]透邪解郁，疏肝理脾[主治]（1）阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。(2)肝脾不和证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦等。[方解]君柴胡↑调肝的基本结构臣白芍理气和血，调和气血的基本结构调和肝脾气滞的基本结构佐枳实↓缓急止痛，柔肝解痉的基本结构使甘草[类方比较]小柴胡汤与四逆散的比较[运用]1、辨证要点：本方原治阳郁厥逆证，后世多用作疏肝理脾的基础方。临床应用以手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦为辨证要点。2、加减变化若咳者，加五味子、干姜；悸者，加桂枝；小便不利者，加茯苓；腹中痛者，加炮附子；泄利下重者，加薤白；有热者，加栀子；气机郁滞较甚，血行不畅，疼痛加重，可加陈皮、香附、川芎，将枳实易为枳壳，即附方中的柴胡疏肝散。3、药理研究（1）缓解平滑肌痉挛；（2）抗休克作用；（3）强心作用；（4）抗心律失常作用；（5）耐缺氧作用；（6）扩张脑血管，改善脑缺血；（7）改善血流动力学，降血脂作用；（8）抗溃疡作用。4、现代应用慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管堵塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁，肝脾（或胆胃）不和者。板书：1分钟时间分配为：[概念]：1分钟[源流与发展]：1分钟[适应证][分类]1分钟[组方特点]：1分钟[使用注意]1分钟板书：1分钟时间分配为：[适应证]：1分钟[少阳的生理和病理特点]：3分钟[少阳病变的用药组方规律]：3分钟[代表方]：1分钟板书：5分钟时间分配为：[来源][组成][对照]：2分钟[功用][主治]：10分钟[方解]：15分钟[运用]：10分钟板书：5分钟时间分配为：[来源][组成][对照]：2分钟[功用][主治]：5分钟[方解]：8分钟[运用]：5分钟板书：5分钟时间分配为：[来源][组成][对照]：2分钟[功用][主治]：7分钟[方解]：8分钟[运用]：3分钟自学板书：1分钟时间分配为：[适应证]：2分钟[常用方药配伍]：2分钟[代表方剂]：1分钟板书：5分钟时间分配为：[来源][组成][对照]：2分钟[功用][主治]：5分钟[方解]：10分钟[类方比较]：3分钟[运用]：5分钟（教案末页）小结和