肠外营养规范

肠外营养疗法规范

全静脉营养也称全肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPN),是将机体所需的I碳水化合

物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一种输液

袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的长处有:⑴减轻护理

工作，简化操作。(2)多种营养成分同步均匀输入，有助于机体代谢、运用,防止过度营养。节

省营养液,减少了费用。⑶一次性无菌条件下配制，减少营养液的污染机会。无需空气进入袋

中，可减少气栓发生。⑷减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。

【适应证】

全营养混合液(TPN)重要合用于：1胃肠道梗阻2胃肠道吸取功能障碍3胰

腺炎4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严反复合伤、感染等。5严重营养

不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能隙碍，无法耐受肠内营养。6

大手术、创伤的围术期7肠外瘦8炎性肠道疾病9严重营养不良的肿瘤病人

10重要器官功能不全

【禁忌症】

1.胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无

存活但愿、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不也许实行营养支持

者。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

【并发症】

1.高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养(PN)时易致高糖血症，而糖尿

病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭日勺病人在接受肠外营养时,

高糖血症啊发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。体现为头晕、嗜睡、烦

躁及其他的神经症状，深入体现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能减少，易

发生感染性并发症。2⑵低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度

较高，忽然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速

度减少二分之一，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。2高脂

血症：TPN引起高脂血症重要是由于予以的脂肪量超过机体清除脂质的能力所

致，重要体现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质的能力减少时更轻易发生高脂

血症，这种状况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高

脂血症患者。TPN引起H勺高脂血症一般是短期的良性过程。但严重高甘油三脂血

症有诱发急性胰腺炎日勺危险，偶而也可导致脂肪过载综合征(fat-overload

syndrome),体现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大和凝血功能障碍等。3高尿钙

症：高尿钙症在接受长期TPN的患者中较为常见c原因包括基础疾病的影响、骨

骼对钙H勺运用减少以及肾功能损害后对钙的再吸取发生障碍等。长期高尿钙症可

导致肾钙质沉积症并增进骨病的发生。合适减少TPN配方中的I钙量有助于维持

血清钙和尿钙浓度于正常水平增长TPN中的无机磷含量则可通过增长肾小管对

钙的I再吸取而减少尿钙浓度;但过量日勺维生素D也许加重TPN有关骨病日勺发生。

4水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在接受TPN的患者中仍然是个值得关注［I勺问

题。5肝胆并发症:PN时，肝脂肪浸润也许在初期即会发生，而经典的胆汁郁积

则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积也许逆转。但长期PN有时可

致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测助

于初期发现，对有异常者应及时变化PN配方，或尽早改用肠内营养(EN)支持.

6肝脏脂肪变性：肝脏脂肪变性是常见的肝胆系统并发症，常在开始TPN口勺1-4

周内发生，多见于成人。患者体现为肝酶升高(超过正常上限115倍)、胆红素轻度

升高、肝脏增大，超声检查可显示肝脏构造变化。脂肪变性初期发生在门脉周围,

此时一般认为是可逆的，但可进展为整个小叶的脂肪性肝炎，伴有不一样程度的

胆汁淤积和纤维化v肝硬化阶段可出现门脉高压H勺症状.7代谢性骨病：临床

体现为骨痛和骨折，应注意维生素D.钙、磷的摄入。骨密度测量有助于其初期发

现。8导管性脓毒症：是接受PN病人时常见尹发症。严密地观测症状和试验

室检查(如寒战高热、血白细胞升高和高糖血症等)，若无其他感染灶可解释，则可

认定导管性脓毒症已存在。9感染并发症感染是中心静脉导管日勺严重并发症。

接受肠外营养的患者往往已经有明显的基础疾病和伴发疾病，而缺乏肠内营养可

导致肠道免疫功能下降和菌群移位，这些都使该类患者成为感染日勺高危人群。

【并发症的监测】

1.长期处在半饥饿状态日勺慢性消耗性疾病的病人接受PN时应亲密监测血清磷、

镁、钾和血糖水平。2.糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必

须严密监测尿糖、血糖。3.在营养支持实行日勺前三天，或胰岛素剂量有任何变

化时，应每天监测血糖直至指标稳定。4.血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和

磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应随访一次。5.

静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清状况，一般采用血浊度目测法，必要

时可查血甘油三酯水平。6.PN病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超

声检查。7.长期PN的病人应定期测骨密度。8.体温及血常规：以便及时理

解感染性并发症。9.24小时出入水量：有助于理解体液日勺平衡状况。10.血浆

渗透压测定：仅用于疑有高渗性非酮性昏迷者。11.血氨、血气分析：肝硬化病

人及疑有酸碱失衡时需尤其注意。

【注意事项】

1混合液最佳现配现用。聚氯乙烯(PVC)输液袋，应于24h内输完，最多不能超过

48h,并且应放置在4℃冰箱保留。假如是聚乙烯醋酸醋(EVA)输液袋则可保留7d2

配好的混合营养液输液袋上应注明床号、姓名和配制时间。3混合液中不要加

入其他药物，除非已经有资料报道或验证过。胰岛素和抗菌药物日勺输入措施如下:

1）胰岛素胰岛素在营养液中较稳定。假如病人血糖调整比较稳定，可按胰岛素

与葡萄糖日勺比例将胰岛素加入营养液中与营养液同步输入,并要定期测定血糖。

2）抗菌药物所有日勺抗菌药物都不能加在营养液中输入，以免被稀释和营养液输入

时间过长而减少药效。可将抗菌药物加人10毫升液体中，串上输液管道后与输液

袋管道的侧孔相连接或使用三通接头连接，把营养液管道口勺螺旋夹关闭，用20mL

生理盐水冲洗营养液输入管道再打开抗菌药物管道上日勺螺旋夹,输入抗菌药物，输

入完毕后，撤去抗菌药物管道，再用20mL生理盐水冲洗营养液输入管道。打开营

养液输入管道，继续输入营养液。4微量元素在全营养混合液（TPN）中H勺稳定性。

铜能增进维生素C日勺氧化分解，减少维生素B12的活性。铁在含磷酸的输液中慢

慢产生胶体铁沉淀。如用国产的氯化钾注射液，因其4着色剂磷酸核黄素,可遇锌

析出结晶阻塞终端滤器口勺滤孔，因此，对附加剂酸配值变化应予注意。TPN复合物

日勺最终稳定性将受pH、组分浓度、电解质浓度和贮存及应用条件（温度、时间、

光线）等多原因的影响，因此应注意其配值，现配现用24h内输完。5TPN液日勺临

床应用常采用周围静肽和中心静脉给药。当采用周围静脉给药时,疗程一般不超

过15d,若长时间使用则应采用中心静脉给药。输注TPN液不能时快时慢,太快易

产生高血糖、尿糖、渗透性利尿脱水等，太慢则高营养口勺优势不能充足发挥。6

TPN液的体积每天应控制在3000ml如下，为增进糖日勺运用，防止或减轻出现渗透性

利尿和糖尿，应予以小剂量的胰岛素，同步为使葡萄糖及氨基酸进入细胞内，抵偿

氨基酸分解代谢时钾离子比氮更多的丢失，必需补足钾离子。在采用中心静抹给

药时，为防止导管内面凝，每1000ml日勺TPN液中要加入肝素600・1200u,并定期测定

患者的尿糖、血糖、血清电解质、血浆蛋白和尿素氮，通过监测防止患者出现代

谢紊乱以及也许发生的其他合并症及不良反应。7为防止环境受到污染，在临床应

用TPN液口勺时段，规定视病房的环境状况定期用紫外线灯消毒，室温最佳保持在

18-26℃,室内常态下要保持通风、干燥、采光。

【“全合一”营养液的配置】

1配置环境：配置间洁净度为万级，水平层流台洁净度为百级。由于全静脉营养液

内的某些成分之间会发生化学反应，脂肪乳口勺稳定性易受到多种原因如电解质、

pH值和温度的影响，某些维生素的稳定性会受到光线和空气的影响，因此其混合

配置要按一定的次序进行。对时日勺做法:氨基酸为两性分子，具有缓冲和调整pH

作用，故电解质（10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、10%

葡萄糖酸钙注射液等Y尤先加入氨基酸注射液中,也可加入葡萄糖注射液中;多种

微量元素只能加入氨基酸注射液中，因其pH值为2.2,呈酸性，可使葡萄糖脱水形成

有色聚合物而变浅黄色;丙氨酰谷氨酰胺、门冬氨酸鸟胺酸、精氨酸、谷氨酸钠、

乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中;水溶性维生素应以乳剂形式与脂肪乳混合即先

用脂溶性维生素溶解然后加入脂肪乳中，因水溶性维生素化学性质不稳定，易受光

线、空气影响，而脂肪乳有保护水溶性维生素免受紫外线照射而发生降解;胰岛素、

磷制J剂（格列福斯、复合磷酸氢钾）只能加入葡萄糖注射液中;其他成分如维生素

K1.复方维生素B4.辅！WA.复合辅酶、三磷酸腺昔二钠氯化镁、三磷酸腺甘、二丁

酰环磷腺甘钙等优先加入葡矽糖注射液中,也可加入氨基酸注射液中;最终先将氨

基酸注射液和葡萄糖注射液混合，再与脂肪乳混合。2注意事项:钙制剂（10%葡

萄糖酸钙注射液）与磷制剂（格列福斯、复合磷酸氢钾）会形成磷酸氢钙沉淀，放两

者应分开加入不一样瓶中;维生素C和含维生素C制剂（水溶性维生素）为还原剂,

会与多种微量元素、酿类维生素K1发生氧化还原反应，故两者应分开加入不一样

瓶；每加

5完一种药都需及时查对澄明度，以防有色物质加入后影响检查;不是整支的

药物应先及时取量加入，以防背面不小心整支加入，并把取量写在瓶签或输液标签

上，以便查对；混合完毕后,应先进行排气再锁口，然后翻转全静脉营养袋，使里面各

组份充足混均;配好的TPN若没有立虽然用,应避光冷臧。

【“全合一”营养液的输注】

1.经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养（＜2周）、营养液渗透

压低于1200m0sm/LH20者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或

有脓毒症者。优缺陷：该措施简便易行，可防止中心静脉置管有关并发症（机

械、感染），且轻易初期发现静脉炎日勺发生。缺陷：输液渗透压不能过高，需反

复穿刺，易发生静脉炎。故不适宜长期使用。2.经中心静脉的肠外营养途径

⑴适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200m0sm/LH20者。⑵

置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢口勺外周静脉达上腔静脉。优缺陷：

经锁骨下静脉置管易于活动和护理，重要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈

活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉

至中心静脉置管（PICC）:贵要静脉较头静脉宽、易置入，可防止气胸等严重并发症,

但增长了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不适宜采用的肠外营养途

径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。

【肠外营养日勺药物配伍】

1非蛋白质热卡与氮量的比值,一般病人一般为100-180:1/非蛋白质热卡:氮量,

在不一样的疾病状况下热氮比应对应就地调整，如感染病人应增长氮量，减少非

蛋白质热卡，对肾衰和氮血症的病人热氮比为300-400:1也是合适日勺。

2糖与脂肪热卡比值为1-3:1,一般为2:1,脂肪提供人体25-50%非蛋白热卡°

3糖与胰岛素的比值应根据血糖指标决定，按糖、胰岛素4-20g:lu日勺比例，一般

从10g:lu用量开始,糖尿病人根据状况还可以低于4g:lu的比例。4N:K、N:Mg、

N:P分别为151:1.1:0.5（克氮:毫当量）。5电解质的需要量与可配量之间日勺关系

为保证制剂日勺稳定性，阳离子浓度必须控制，才能使脂肪乳稳定，不致产生沉

淀。一价阳离子：Na+应控制在100mmol/L,K十应控制在50mmol/L如下；二价

阳离子：Mg十浓度不不小于3.4mmol/L,Ca2+浓度应不不小于1.7mmol/L。因止匕

它与生理需要量有些差异，必须通过计算才能配制，医生开写处方如超过可配浓

度，应以可配浓度为准。

成果

1.5升以上可按每日补充量予以1.5升以上可按每日补充量予以。按制剂控制量

予以按制剂