病毒性心肌炎青年患者住院病历模板

病毒性心肌炎青年患者住院病历模板一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]出生地：[出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉发热、咽痛伴心悸、胸闷[X]天。三、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现发热，体温最高达[X]℃，伴咽痛，吞咽时疼痛加剧，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕。自服“感冒药”（具体不详），症状无明显缓解。[X]天前开始出现心悸、胸闷，活动后加重，休息后稍缓解，无胸痛、呼吸困难，无头晕、黑矇，无意识障碍。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“病毒性心肌炎待查”收入院。患病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。五、个人史出生并居住于本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟、饮酒史。六、婚育史未婚未育。七、家族史父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查1.生命体征体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物。5.颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。6.胸部胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。7.心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律不齐，可闻及早搏[X]次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。8.腹部腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。9.脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。10.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及辅助检查1.血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[X]ng/ml（正常参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶[X]U/L（正常参考值025U/L）。3.心电图：窦性心律，频发室性早搏，部分呈二联律、三联律，STT改变。4.心脏超声：心脏各腔室大小正常，室壁运动未见明显异常，左室射血分数[X]%。5.病毒学检查：柯萨奇B组病毒IgM抗体阳性。十、初步诊断病毒性心肌炎十一、诊断依据1.患者为青年男性，有发热、咽痛等上呼吸道感染前驱症状，随后出现心悸、胸闷等心脏受累表现。2.体格检查：心率增快，律不齐，可闻及早搏。3.实验室检查：心肌损伤标志物升高，病毒学检查提示柯萨奇B组病毒IgM抗体阳性。4.心电图：频发室性早搏，STT改变。十二、鉴别诊断1.冠心病：患者为青年男性，无冠心病的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，且无典型的胸痛症状，心电图改变不支持冠心病诊断，故可基本排除。2.风湿性心肌炎：常有发热、游走性关节疼痛、环形红斑、皮下结节等表现，抗链球菌溶血素“O”升高，而该患者无相关表现，故可排除。3.心肌病：心肌病多有家族遗传史，起病隐匿，进展缓慢，心脏扩大明显，而该患者起病急，心脏大小正常，故可排除。十三、诊疗计划1.一般治疗卧床休息，避免劳累，加强营养，给予易消化、富含维生素和蛋白质的食物。2.药物治疗（1）抗病毒治疗：给予利巴韦林注射液[X]mg静脉滴注，每日1次，疗程[X]天。（2）营养心肌治疗：给予辅酶Q10胶囊[X]mg口服，每日3次；维生素C注射液[X]g静脉滴注，每日1次。（3）抗心律失常治疗：根据早搏情况，必要时给予胺碘酮注射液[X]mg静脉注射，随后以[X]mg/min的速度静脉滴注