临床专业《麻醉学》见习教案

临床专业《麻醉学》见习教案朱广球一、时间安排7:50手术室门口集中，讲解《手术室参观制度》，重点是遵守无菌原则。更衣后带领参观麻醉恢复室、术前准备室、麻醉药品储备室、手术室。讲解常用麻醉药品（局麻药、肌松药、静脉麻醉药、吸入麻醉药、镇静药、镇痛药、麻醉拮抗药、心血管活性药），麻醉器械（各种气管导管、插管设备、麻醉机、监护仪）讲解手术室分区，根据当天手术情况安排同学进入手术间，参观麻醉操作，每2人一组。8:30~10:00参观全麻诱导气管插管、硬膜外操作过程及术中麻醉管理。由主麻医生讲解有关麻醉操作程序和注意事项。10:00~10:30麻醉会议室集中，观看“2010国际心肺脑复苏”录像，讲解心肺脑复苏进展。10:30~11:00问题讨论。二、讨论议题1、麻醉前应做哪些准备。了解病史病情,辅助检查结果异常情况，知道手术方式，做好病人知情同意并签字。病人常规监护：心电监护、血压(有创或无创)、脉搏氧饱和度、体温，全身麻醉时有呼气末二氧化碳监测。麻醉前药品、物品准备。麻醉前的一般准备（一）精神状态准备（二）营养状况改善（三）胃肠道准备择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉者外，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃，目的在防止术中或术后返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空时间正常人为4~6小时。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢。为此，成人一般应在麻醉前至少8小时，最好12小时开始禁饮、禁食，以保证胃彻底排空；小儿术前也应至少禁饮、禁食8小时，但乳婴儿术前4小时可喂一次葡萄糖水。有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作。（四）膀胱的准备病人送入手术室前应嘱其排空膀胱，以防止术中尿床和术后尿潴留；对盆腔或疝手术排空膀胱有利于手术野显露和预防膀胱损伤。危重病人或复杂大手术，均需于麻醉诱导后留置导尿管，以利观察尿量。（五）口腔卫生准备进手术室前应将活动假牙摘下，以防麻醉时脱落，甚或误吸入气管或嵌顿于食管。（六）输液输血准备（七）治疗药物的检查病情复杂的病人，术前常已接受一系列药物治疗，麻醉前除要求全面检查药物治疗的效果外，还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间存在的相互作用，有些容易导致麻醉中的不良反应。为此，对某些药物要确定是否继续用、调整剂量再用或停止使用。例如洋地黄、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药，一般都需要继续使用至术前，但应核对剂量重新调整。对一个月以前曾较长时间应用皮质激素而术前已经停服者，手术中有可能发生急性肾上腺皮质激素功能不全危象，因此术前必须恢复使用外源性皮质激素，直至术后数天。正在施行抗凝治疗的病人，手术前应停止使用，并需设法拮抗其残余抗凝作用。病人长期服用某些中枢神经抑制药，如巴比妥、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环抗忧郁药等，均可影响对麻醉药的耐受性，或于麻醉中易诱发呼吸和循环意外，故均应于术前停止使用。安定类药（如吩噻嗪类药——氯丙嗪）、抗高血压（如萝芙木类药——利血平）、抗心绞痛药（如受体阻滞药）等，均可能导致麻醉中出现低血压、心动过缓，甚至心缩无力，故术前均应考虑是继续使用、调整剂量使用或暂停使用。（八）手术前复查手术前应对全部准备工作进行复查。如临时发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，除非急症，手术应推迟进行。麻醉诱导前即刻期的准备病人方面 健康情况，精神状态，特殊病情，病人主诉要求。麻醉方面 麻醉实施方案，静脉输液途径，中心静脉压监测途径等。麻醉器械氧源，N2O源，麻醉机，监护仪，气管插管用具，一般器械用具。药品麻醉药品，辅助药品，肌松药，急救药品。手术方面手术方案，手术部位与切口，手术需时，手术对麻醉特殊要求， 手术体位，预防手术体位损伤的措施，术后止痛要求等。心血管系疾病者的术前准备当病人合并心脏病而确定施行手术时，应特别注意下列问题。（一）长期应用利尿药和低盐饮食病人，有可能并发低血容量、低血钾和低血钠，术中容易发生心律失常和休克。术前均应做血电解质检查，保持血清钾水平在3.5~5.5mmol/L；术前一般宜停用利尿药48h；对能保持平卧而无症状者，可输液补钠、钾，但需严密观察并严格控制输液速度，谨防发作呼吸困难、端坐呼吸、肺罗音或静脉压升高等危象。（二）心脏病人如伴有失血或严重贫血，携氧能力减弱，可影响心肌供氧，术前应少量多次输血。为避免增加心脏负担，除控制输血量和速度外，输用红细胞悬液优于全血。（三）对正在进行的药物治疗，需进行复查。对有心力衰竭史、心脏扩大、心电图示心肌劳损或冠状动脉供血不足者，术前可考虑使用少量强心甙，如口服狄戈辛0.25mg，每日1~2次。（四）对并存严重冠心病、主动脉瓣狭窄或高度房室传导阻滞而必须施行紧急手术者，需做到以下几点：①桡动脉插管测直接动脉压；②插Swan-Ganz导管测肺毛细血管楔压；③定时查动脉血气分析；④经静脉置入带电极导管，除用作监测外，可随时施行心脏起搏；⑤准备血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油）、正性变力药（多巴胺、多巴酚丁胺）、利多卡因、肾上腺素等；⑥准备电击除颤器；⑦重视麻醉选择与麻醉管理。呼吸系疾病者的术前准备麻醉前必须做好以下准备，包括：①禁烟至少两周；②避免继续吸入刺激性气体；③彻底控制急慢性肺感染，术前3~5天应用有效的抗菌素，做体位引流，控制痰量至最少程度；④练习深呼吸和咳嗽，做胸部体疗以改善肺通气功能；⑤对阻塞性肺功能不全或听诊有支气管痉挛性哮鸣音者，需雾化吸入麻黄碱、氨茶碱、肾上腺素或异丙肾上腺素等支气管扩张药治疗，可利用FEV1试验衡量用药效果；⑥痰液粘稠者，应用蒸气吸入或口服氯化铵或碘化钾以稀释痰液；⑦经常发作哮喘者，可应用肾上腺皮质激素，以减轻支气管粘膜水肿，如可的松25mg，口服，每日3次，或地塞米松0.75mg，口服，每日3次；⑧对肺心病失代偿性右心衰竭者，需用洋地黄、利尿药、吸氧和降低肺血管阻力药（如肼苯哒嗪）进行治疗；⑨麻醉前用药以小剂量为原则，哌替啶比吗啡好，因有支气管解痉作用，阿托品应等待体位引流结合咳嗽排痰后再使用，剂量要适中，以防痰液粘稠而不易咳出或吸出。2、如何调节蛛网膜下腔麻醉的平面。影响麻醉平面的因素很多，但其中以剂量最为重要，此外如药液的比重和容积也都有密切关系。假如这些因素不变，则穿刺间隙、病人体位和注药速度等是调节平面的重要因素。(1)穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧时L3位置最高，T5和S4最低，故如在L2-3间隙作穿刺并注人重比重局麻药液，病人转为仰卧位后，药液将在脑脊液中沿着脊柱的坡度向胸段低处流动，使麻醉平面容易偏高，如在L4-5间隙穿刺注药，则病人仰卧后，大部分药液将向骶段流动，麻醉平面容易偏低。(2)病人体位：由于重比重药液在脑脊液中向低处扩散，故病人体位对于麻醉平面的调节起着十分重要的作用。病人注药仰卧后，应随时测定麻醉平面，并根据手术区对麻醉平面的要求，改变病人体位进行调节。例如平面过低时，可转动手术台至垂头仰卧位(Trendelenburg位)，使平面上升，但放此位置的时间不能过长，以免平面升得过高发生危险。如估计平面已足够，应即转动手术台至水平位，不使平面继续上升。并严密观察病人的呼吸和血压。一般调节平面应在注药后5-10分钟内进行，否则超过这一时间，药液已与神经组织结合，改变体位不易使其再流动。假如手术部位在下肢，可在穿刺时令病人侧卧于患侧，注药后继续保持侧卧位5-10分钟，麻醉作用即偏重于患侧，称单侧腰麻。又假如只需阻滞肛门和会阴区，可使病人取坐位，在L4-5间隙进行穿刺，以小量药液(约一般量的1／2)作极缓慢注射，则局麻药仅阻滞能尾神经，称鞍区麻醉。(3)注药速度：注药速度愈快，麻醉范围愈广；速度愈慢则麻醉范围愈局限。一般采用的注药速度为每5秒钟注射1m1。3、硬脊膜外麻醉的注意事项。①遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点穿刺。②置管超过10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。③每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及脑脊液，若遇皿液返流，应用生理盐水反复冲洗或注人含有肾上腺素的生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法。④待麻醉平面确切，达到预定范围之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动⑤胸壁手术或平面较广的腹部手术，尤其是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规给予鼻导管或面罩吸氧，流量分别为2L/min和2～4L/min。⑥麻醉期间应密切观察患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。⑦遇镇痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。不能过多复合使用镇静镇痛剂。『禁忌症』1）穿刺部位感染。2）败血症、菌血症。3）凝血机制病。4）低血容量。5）中枢神经系统疾病。6）慢性背痛。7）病人拒绝。8）高度焦虑、紧张。9）精神病。10）脊柱解剖变形11）某些脊髓疾病。如多发性硬化、灰白质炎、脊髓神经损伤、肌肉营养失调（椎管内麻醉可能加重病损）。4、腰麻和硬膜外阻滞术中和术后各有哪些并发症？脊麻的并发症脊麻的并发症包括轻度的并发症及严重的并发症，前者如：低血压、平面过高、呼吸抑制、脊麻后头痛及背痛；后者如：神经损伤、脑膜炎、马尾综合征、硬膜下出血、脑损伤及死亡等。马尾综合征：通常用于脊麻的局麻药无神经损伤作用，但是用于硬膜外阻滞的氯普鲁卡因，一旦误入蛛网膜下腔，常常引起马尾神经综合征。高浓度利多卡因，也可引发神经损害，脊麻时应用利多卡因浓度不应超过2％，总剂量不应超过60~100mg。出现马尾神经综合征的病人，表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。硬膜外阻滞的并发症局麻药全身中毒反应、误入蛛网膜下腔可能导致阻滞平面异常升高或全脊麻、误入硬膜下间隙、导管折断、神经损伤、全脊麻症状和体征全脊麻的主要特征是注药后迅速发展的广泛的感觉和运动神经阻滞。由于交感神经被阻滞，低血压是最常见的表现。如果颈3、颈4和颈5受累，可能出现膈肌麻痹，加上肋间肌也麻痹，可能导致呼吸衰竭甚至呼吸停止。随着低血压及缺氧，病人可能很快意识不清、昏迷。如用药量过大，症状典型，诊断不难，但须与引起低血压和昏迷的其它原因进行鉴别开来，如迷走－迷走昏厥。当用药量较少时（如产科镇痛），可能仅出现异常高平面的麻醉，这往往就是误入蛛网膜下腔的表现。处理全脊麻的处理原则是维持病人循环及呼吸功能。病人神志消失，应行气管插管人工通气，加速输液以及滴注血管收缩药升高血压。若能维持循环功能稳定，30分钟后病人可清醒。全脊麻持续时间与使用的局麻药有关，利多卡因可持续1h~1.5h，而布比卡因持续1.5h~3.0h。尽管全脊麻来势凶猛，影响病人的生命安全，但只要诊断和处理及时，大多数病人均能恢复。预防措施1.预防穿破硬膜硬膜外阻滞是一种盲探性穿刺，所以要求熟悉有关椎管解剖，操作应轻巧从容，用具应仔细挑选，弃掉不合用的穿刺针及过硬的导管。对于那些多次接受硬膜外阻滞、硬膜外间隙有粘连者或脊柱畸形有穿刺困难者，不宜反复穿刺以免穿破硬膜。老年人、小儿的硬膜穿破率比青壮年高，所以穿刺时尤其要小心。一旦穿破硬膜，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰2以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行脊麻。2.试验剂量的应用强调注入全量局麻药前先注入试验剂量，观察5~10分钟有无脊麻表现，改变体位后若须再次注药也应再次注入试验剂量。首次试验剂量不应大于3~5ml。麻醉中若病人发生躁动可能使导管移位而刺入蛛网膜下腔。有报道硬膜外阻滞开始时为正常的节段性阻滞，以后再次注药时出现全脊麻，经导管抽出脑脊液，说明在麻醉维持期间导管还会穿破硬膜进入蛛网膜下腔。5、常用局部麻醉药有哪些？各自的麻醉性能和临床应用怎样？酯类局麻药普鲁卡因（奴佛卡因，Procaine,Novocaine,Planocaine）它的局麻时效短，一般仅能维持45~60分钟；pKa高，在生理pH范围呈高离解状态，故其扩散和穿透力都较差。具有扩张血管作用，能从注射部位迅速吸收，而表面局麻的效能差。由于小剂量对中枢神经表现为抑制状态，呈思睡和对痛觉迟钝，所以可与静脉全麻药、吸入全麻药或麻醉性镇痛药合用，施行普鲁卡因静脉复合或静脉复合全麻。普鲁卡因经血浆胆碱酯酶水解产生的氨苯甲酸能削弱磺胺类药物的药效。它与琥珀胆碱作用于相同的酶，故普鲁卡因与琥珀胆碱复合静脉点滴时，可延长琥珀胆碱的肌松作用。抗胆碱酯酶药可抑制普鲁卡因的降解，从而增加普鲁卡因的毒性。先天性血浆胆碱酯酶异常的病人，也将使普鲁卡因代谢发生障碍。用法和剂量：0.25%~0.5%~1.0%普鲁卡因溶液，适用于局部浸润麻醉，其它神经阻滞则可用1.5%~2.0%溶液，一次注入量以lg为限。3%~5%溶液可用于蛛网膜下腔阻滞，一般剂量为150mg，不能再提高浓度，以免造成脊髓的损害。在行局部浸润或神经阻滞时可加入1:200,000~300,000肾上腺素。静脉复合麻醉则可用1.0%~2.0%溶液。丁卡因（地卡因、邦妥卡因、Tetracaine、Pontocaine、Pantocine、Amethocaine、Dicaine）它是一种长效局麻药，起效时间需10~15分钟，时效可达3小时以上。丁卡因的麻醉效能为普鲁卡因的10倍，毒性也为普鲁卡因的10倍，而其水解速度较普鲁卡因慢2/3。用法与剂量：眼科常以1%等渗液作角膜表面麻醉，鼻腔粘膜和气管表面麻醉常用2%溶液。硬膜外腔阻滞可用0.2%~0.3%溶液，一次用量不超过40~60mg,但目前已很少单独应用。常用的是与利多卡因的混合液，可分别含有0.1%~0.2%丁卡因与1.0%~1.5%利多卡因，具有起效快、时效长的优点。蛛网膜下腔阻滞只能应用特制的丁卡因粉剂，一般为10mg；可用1%葡萄糖液、麻黄碱、脑脊液各1ml,配制成1：1：1重比重溶液，成人剂量8~10mg(即2.5~3.0ml),一般时效可达120~180分钟。氯普鲁卡因(2-氯普鲁卡因、Chloroprocaine,2-Chloroprocaine,Nesacaine)氯普鲁卡因与普鲁卡因相似。在血内水解的速度较普鲁卡因快4倍，故毒性低，起效短，只需6~12分钟，时效为30~60分钟，依据其用药量而定。用法于剂量：盐酸氯普鲁卡因不适于表面麻醉。1%溶液可用于局部浸润麻醉，一次最大剂量800mg，加用肾上腺素后则时效可达30分钟；2%~3%溶液适用于硬膜外阻滞和其它神经阻滞，具有代谢快，胎儿、新生儿血内浓度低的优点，适用于产科麻醉。应该指出，氯普鲁卡因溶液的pH=3.3，若不慎把大量的氯普鲁卡因注入蛛网膜下腔可能引起严重的神经并发症。当氯普鲁卡因与布比卡因或依替卡因混合应用时，后者有可能抑制氯普鲁卡因的代谢，其所引起的神经毒性，可能与干扰神经的能量需求平衡有关。酰胺类局麻药利多卡因（赛罗卡因、Lidocaine、Lignocaine、Xylocaine、Xylotox）利多卡因为氨酰基酰胺类中效局麻药。具有起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用的特点。其毒性随药物浓度而增加，在相同浓度下，0.5%浓度与普鲁卡因相似；1%浓度则较后者大40%；2%浓度则比普鲁卡因大1倍。除了用于麻醉的目的外，可以静脉注射或静脉滴注利多卡因，以治疗室性心律失常。用法与剂量：口咽及气管表面麻醉可用4%溶液（幼儿则用2%溶液），用量不超过200mg，起效时间为5分钟，时效约可维持15~30分钟。0.5%~1.0%溶液用于局部浸润麻醉，时效可达60~120分钟，依其是否加用肾上腺素而定。神经阻滞则用1%~1.5%溶液，起效约需10~20分钟，其时效可维持120~240分钟。硬膜外和骶管阻滞则用1%~2%溶液，出现镇痛作用约需5.0±1.0分钟，达到完善的节段扩散约需16.2±2.6分钟，时效为90~120分钟。2%~5%溶液可用于蛛网膜下腔阻滞，一次用量限于40~100mg，时效为60~90分钟，由于阻滞的范围不易调节，一般在临床上并不常用。神经阻滞和硬膜外阻滞，成人一次用量为400mg,加用肾上腺素时极量可达500mg。硬膜外阻滞用量为400mg，其血内浓度达2~4g/ml。出现毒性症状，则浓度多已超过5g/ml；出现惊厥症状，则血内水平已达7g/ml以上。布比卡因（丁吡卡因、丁哌卡因、唛卡因、Bupivacaine、Marcaine）布比卡因的镇痛作用时间比利多卡因、甲哌卡因长2~3倍，比丁卡因长25%。临床常用浓度为0.25%~0.75%溶液，成人安全剂量为150mg，极量为225mg。胎儿/母血的浓度比率为0.30~0.44，故对产妇的应用较为安全，对新生儿无明显的抑制。布比卡因适用于神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞。用法与剂量：0.25%~0.5%溶液适用于神经阻滞；若用于硬膜外阻滞，则对运动神经阻滞差，加肾上腺素则适于术后镇痛。0.5%等渗溶液可用于硬膜外阻滞，但对腹部手术的肌松不够满意，起效时间为18分钟，时效可达400分钟。0.75%溶液用于硬膜外阻滞，其起效时间可缩短，且运动神经阻滞更趋于完善，适用于外科大手术。0.125%溶液适用于分娩时镇痛或术后镇痛，对运动的阻滞较轻。市售的布比卡因为消旋体型，即为左旋（S-）与右旋（R+）两种镜像体的等量混合型。在动物实验中，R体对心乳头肌Vmax的抑制要比S体强，且使心传导缓慢。R体阻滞后的恢复缓慢，所需时间常数几乎是S体的两倍（981ms：560ms），S体即使发生毒性也易于恢复。左旋布比卡因一次最大剂量为150mg，24h最大用量为400mg。为了提高安全性，用大剂量时应分次给药。（三）罗哌卡因（Ropivacame、LEA103）其脂溶性＞甲哌卡因和利多卡因＜布比卡因，神经阻滞效能＞利多卡因＜布比卡因，但罗哌卡因对A和C神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛。对心脏兴奋和传导抑制均弱于布比卡因。利多卡因、布比卡因和罗哌卡因之惊厥量之比，相当于5：1：2；致死量之比约为9：1：2。临床上1.0%罗哌卡因与0.75%布比卡因在起效时间和运动时间阻滞的时效没有显著差异。用法与剂量：适用于神经阻滞和硬膜外阻滞，常用浓度为0.5%~1.0%溶液，若均以20ml来计算则其血浆浓度分别为0.43g/ml，0.95g/ml，是属安全范围。0.5%溶液适用于产科阻滞或镇痛，可避免运动神经的阻滞。起效时间5~15分钟，感觉时间阻滞可大4~6小时，加用肾上腺素不能延长运动神经阻滞时效。6、常用吸入麻醉药有哪几种？有些什么药理特点？一、恩氟烷【药理作用】（一）中枢神经系统随血中恩氟烷浓度升高，中枢神经系统抑制逐渐加深，脑电图呈高电压慢波。吸入3%～3.5%恩氟烷，可产生爆发性中枢神经的抑制，有单发或重复发生的惊厥性棘波。临床上可伴有面及四肢肌肉强直性阵挛性抽搐。在脑电图上还可以看到恩氟烷能增强对视、听刺激的诱发反应。惊厥性棘波是恩氟烷深麻醉的脑电波特征，PaCO2低于正常时棘波更多。当PaCO2升高时，棘波的阈值也随之升高。所以减浅麻醉与提高PaCO2值，可使这种运动神经受刺激的症状立即消失。对儿童若吸入3%恩氟烷并有中等度PaCO2下降，即见到癫痫样脑电活动。临床应用的资料与动物实验都没有证明恩氟烷会引起持久的中枢神经系统功能改变。恩氟烷麻醉时若动脉压保持不变，则脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压升高。恩氟烷是较强的大脑抑制药。麻醉愈深，脑氧耗量下降愈多。吸入3%恩氟烷，中枢氧耗量降低50%。恩氟烷麻醉出现癫痫样活动时，则代谢率升高，但也只增高到接近麻醉前水平。（二）循环系统恩氟烷对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重。恩氟烷降低心排出量。吸入1MAC的恩氟烷即可产生抑制；2MAC可严重减少心排出量。心排出量的下降是由于每搏量降低所致，并与PaCO2值有关；PaCO2升高时，心脏指数明显增加。恩氟烷麻醉时心率变化不定，与麻醉前的心率相关。（三）呼吸系统临床应用的恩氟烷浓度，对呼吸道无刺激作用，不增加气道分泌。增加吸入浓度亦不引起咳嗽或喉痉挛等并发症。与其它吸入麻醉药相比，恩氟烷是一种较强的呼吸抑制药，对体弱病人可引起呼吸性酸中毒。（四）肝脏恩氟烷对肝功能的影响很轻。临床上也有恩氟烷麻醉后肝功能损害的报道，但不能肯定肝损害与恩氟烷的应用有直接的关系。即使所报道的病例与恩氟烷有关，其发生率也极低，不超过1/250，000。（五）肾脏恩氟烷能产生轻度肾功能抑制，但麻醉结束后很快恢复。恩氟烷麻醉时，尿量无明显变化，有时也降低尿量。肾小球滤过率可减少20%～25%。肾血流量减少23%，麻醉停止后2h内上述变化均恢复正常。恩氟烷麻醉后血清无机氟有一定的变化，最高可达22.2μmol/L,但未超过损害肾功能的阈值（50～80μmol/L）。但对术前已有肾脏疾病者，或手术过程中有可能累及肾功能者，使用恩氟烷仍应慎重。（六）子宫与胎儿恩氟烷有松弛子宫平滑肌的作用，0.5MAC恩氟烷对子宫肌肉的松弛作用轻微，但吸入1.5MAC时，抑制子宫肌收缩的程度可达74%。由于无论处于产程的何阶段，均可出现与剂量相关的宫缩减弱，甚至出现宫缩无力或产后出血。【临床应用】1.优点及适应证①化学性质稳定，无燃烧爆炸危险；②诱导及苏醒快，恶心呕吐少；③不刺激气道，不增加分泌物；④肌肉松弛好；⑤可并用肾上腺素。以上优点也就决定了其适应证，恩氟烷吸入麻醉适应于各部位、各年龄的手术；重症肌无力手术；嗜铬细胞瘤手术等。2．缺点及禁忌证①对心肌有抑制作用；②在吸入浓度过高及低PaCO2时可产生惊厥；③深麻醉时抑制呼吸及循环。禁忌证应包括：严重的心、肝、肾脏疾病，癫痫病人，颅内压过高病人。二、异氟烷【药理作用】（一）麻醉效能异氟烷的组织及血液溶解度低，血/气分配系数仅1.48，高于地氟烷及七氟烷，但低于恩氟烷和氟烷。异氟烷的MAC在31～55岁是1.15%，20～30岁是1.28%，55岁以上是1.05%，如并用70%氧化亚氮则分别降至0.50%、0.56%及0.37%.低温、妊娠、利多卡因和镇静药可降低异氟烷用量。清醒较氟烷、恩氟烷稍快（为7～11min）。（二）中枢神经系统异氟烷对中枢神经系统的抑制与用量相关。在1MAC以内，脑电波频率及波幅均增高；超过1MAC时，波幅增高，但频率减少；深麻醉时两者皆减。1.5MAC出现爆发性抑制，2MAC出现等电位波。深麻醉时、PaCO2低或施加听刺激等不产生恩氟烷样的抽搐。0.6～1.1MAC异氟烷麻醉时，不脑血流量增加；1.6MAC时，脑血流量倍增，但增加幅度仍不如氟烷麻醉，故颅内压升高亦少。对开颅病人异醚氟在低PaCO2条件下可防止颅内压升高，而氟烷及恩氟烷则不易达到此目的。（三）循环系统异氟烷对心功能的抑制小于恩氟烷及氟烷，心脏麻醉指数为5.7，大于恩氟烷（3.3）及氟烷（3.0），2MAC以内则较安全。随吸入浓度的增加，心排出量明显减少。与相同MAC的氟烷相比，异氟烷使动脉压下降的幅度相似，而心排出量几乎不减，说明异氟烷降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致。异氟烷能减低心肌氧耗量及冠状动脉阻力，但并不改变冠状血管血流量。异氟烷使心率稍增快，但心律稳定，对术前有室性心律失常的病人，应用异氟烷麻醉维持期间并不增加发生心律失常的频率。【临床应用】1．优点及适应证①麻醉诱导及苏醒快，无致吐作用；②无燃烧、爆炸危险；③循环稳定；④肌松良好；=5\*GB3⑤扩张冠状动脉，有利于心肌缺血的病人；=6\*GB3⑥对颅内压无明显的升高作用，适合于神经外科手术的麻醉。临床应用的适应证与恩氟烷相同，而优于恩氟烷，异氟烷对老年人、冠心病病人影响较小，对此类病人可以应用。由于不引起抽搐，可用于癫痫病人。在临床麻醉深度对颅内压影响不大，可用于颅内压增高病人。此外，低浓度的异氟烷吸入还适应于ICU病人的镇静。2．缺点及禁忌证①价格贵；②有刺激性气味影响小儿的诱导；③增加心率。禁忌证：因增加子宫出血，不适于产科手术。三、七氟烷【理化性质】七氟烷为无色透明、带香味无刺激性液体，血／气分配系数为0.63。【药理作用】(一)中枢神经系统七氟烷抑制中脑网状结构的多种神经元活动，且与剂量相关。七氟烷麻醉过深时也可引起全身痉挛，但较恩氟烷弱，临床上无此顾虑。七氟烷也增加颅内压、降低脑灌注压，但此种作用较氟烷弱。（二）循环系统吸入2%～3%七氟烷(自主呼吸下、PaCO2约50mmHg)收缩压约下降11%，吸2%～4%七氟烷（机械呼吸、PaCO2保持正常情况下）使平均动脉压下降约15%，动脉压的下降与心功能抑制、心排出量减少及阻力血管扩张有关。七氟烷对心率的影响不明显。吸入麻醉药与肾上腺素引起的室性期前收缩、心室纤颤心肌敏感评分，七氟烷为9.7，氟烷为34，两者有显著差异。(三)呼吸系统七氟烷对气道的刺激非常小，经常通过面罩吸入进行小儿的麻醉诱导，与氟烷相似。七氟烷可治疗实验性喘息，故可用于喘息病人的麻醉。【临床应用】1．优点及适应证优点：诱导迅速、无刺激味、麻醉深度易掌握。适应证：凡需要全身麻醉的病人皆可应用。2．缺点及禁忌证缺点：遇碱石灰不稳定。禁忌证：①1个月内施用吸入全麻，有肝损害者；②本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；③肾功差者慎用。3．麻醉方法可用静脉诱导插管或用七氟烷-氧、七氟烷-氧-氧化亚氮面罩诱导插管后用高流量10～20min后改用低流量吸入麻醉维持。因诱导及苏醒快，可用于小儿或成人的门诊小手术或检查性手术的麻醉，此时用面罩吸入法。因七氟烷与钠石灰作用后产生有毒的分解产物，尤其是在二氧化碳吸收剂的温度升高至45℃时，有害代谢产物更多，故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉，需要时可用钡石灰并降低二氧化碳吸收剂的温度。地氟烷由于地氟烷具有组织溶解度低、麻醉诱导快、苏醒快、对循环功能影响小和在机体内几乎无代谢产物等特点倍受青睐。【药理作用】（一）中枢神经系统地氟烷对中枢神经系统的抑制程度与用量有关，脑电图表现为脑皮质电活动呈剂量相关性抑制，但不引起癫痫样改变，也不引起异常的脑电活动。（二）循环系统对健康志愿者，在控制呼吸维持正常的PaCO2条件下地氟烷和异氟烷一样降低血管阻力及平均动脉压，升高静脉压，此作用与剂量相关。与异氟烷不同的是浅麻醉(0.83MAC)下心率无明显变化，但在深麻醉时(1.24和1.66MAC)出现与剂量相关的心率增加。在冠心病病人，地氟烷能抑制劈开胸骨的血压反应，从而保持正常的心脏指数及肺毛细血管楔压（PCWP）。（三）呼吸系统地氟烷抑制呼吸，减少分钟通气量、增加PaCO2,并降低机体对PaCO2增高的通气反应，其抑制作用与剂量有关。但地氟烷对呼吸的抑制程度不如氟烷、异氟烷强，由此可通过观察潮气量和呼吸频率的变化来估计麻醉的深度。（四）毒性反应地氟烷是已知的在机体内生物转化最少的吸入麻醉药，在血和尿中所测到的氟离子浓度远小于其它氟化烷类麻醉药。Koblin在小鼠实验中，先注射苯巴比妥后，分别吸入氟烷、异氟烷和地氟烷，结果表明氟烷组血浆和尿中氟离子浓度较对照组显著增高，异氟烷组轻度增高，地氟烷组则无显著变化。Jones同样用术前注射苯巴比妥的小鼠，以1.2MAC的氟烷、异氟烷和地氟烷麻醉1h，24h后发现，氟烷组小鼠肝细胞肿胀、坏死，异氟烷组有轻度的肝细胞肿胀，而地氟烷则无显著的肝组织表现。【临床应用】1．优点①血、组织溶解度低，麻醉诱导及苏醒快；②在体内生物转化少，对机体影响小；③对循环功能干扰小，更适用于心血管手术麻醉；④神经肌肉阻滞作用较其它氟化烷类吸入麻醉药强。2．缺点①沸点低，室温下蒸气压高，需用特殊的电子装置控制温度的蒸发器；②有刺激气味；③药效低，价昂。3.麻醉方法由于地氟烷对气道的刺激性，临床上很少单独加氧气用于麻醉诱导。一般是先用静脉麻醉诱导后，单纯吸入地氟烷或加用60%氧化亚氮进行麻醉。7、常用静脉麻醉药有那些临床药理特点？一、氯胺酮【分布与清除】氯胺酮呈高度脂溶性，约为硫喷妥钠的5～10倍，因而能迅速透过血脑屏障进入脑内。静脉注射氯胺酮后1分钟，肌注后5分钟血浆药物浓度达峰值，脑血流量同时增加，促其在脑内很快分布，患者迅速入睡。然后，血浆药物浓度下降，脑内浓度亦降低。随着氯胺酮从脑向其他器官和组织转移，这种再分布现象促使神志迅速恢复。【中枢神经系统】氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。此药的分子量小，解离常数pKa接近生理pH值，且其脂溶性较高，故很快透过血脑屏障，在30秒内发挥作用。约1分钟作用达峰值，单次静脉注射2mg/kg的麻醉持续时间为10~15分。时效与麻醉剂量有关，静脉注射0.5mg/kg只能使半数患者神志消失，1mg/kg睡眠平均为5.7分，1.5mg/kg为9.1分，2mg/kg达10分。再增大剂量，并不能使时效显著延长，副作用反而增多，可发生全身痉挛、抽搐。停药后15~30分定向力恢复，完全苏醒需0.5~1小时。氯胺酮的麻醉体征与传统的全麻药不同。单独注射氯胺酮时不像其他全麻呈类自然睡眠状，而呈木僵状。麻醉期，病人颈部和肢体骨骼肌的张力增强，少数有牙关紧闭和四肢不自主活动。这种表情淡漠、意识消失、眼睛睁开、深度镇痛和肌张力增强的麻醉现象，一般称为类倔强状态或木僵状，系氯胺酮麻醉的特征。氯胺酮能增加脑血流，可导致颅内压与脑脊液压升高。脑代谢与脑氧代谢率（CMRO2）亦随之增多。氯胺酮的麻醉性能与其旋光性质有关。临床应用系其对映体的外消旋合剂，含左旋者与右旋者各半，对心血管的影响与苏醒期的精神反应两者相似。但右旋氯胺酮较消旋氯胺酮或左旋异构体的麻醉性能强。【心血管系统】氯胺酮对心血管的影响主要是直接兴奋中枢交感神经系统的缘故，在无自主神经控制时，对心肌有直接抑制作用。【呼吸系统】氯胺酮对呼吸的影响轻微。临床麻醉剂量时偶有短暂的呼吸抑制，若呼吸道能保持通畅，一般不需作辅助呼吸，多能自行恢复，剂量过大，特别是老年人和小儿静脉注射速度过快时，可出现一过性呼吸暂停。氯胺酮具有支气管平滑肌松弛作用，此药与氟烷、恩氟烷一样能有效地预防实验性支气管痉挛。麻醉后唾液分泌增多，小儿尤为明显，不利于保持呼吸道通畅。【副作用与不良反应】苏醒期肌肉张力先恢复，部分病人（5%~45%）有精神激动和梦幻现象，如谵妄、狂躁、呻吟、精神错乱和肢体乱动，严重者抽搐或惊厥。主观有飘然感或肢体离断感。有时视觉异常，如视物变形、复视或暂时失明。偶有夜游现象。苏醒后精神症状常立即消失，但有的数日或数周后再发。（四）临床应用氯胺酮主要用于各种体表的短小手术、烧伤清创，以及麻醉诱导、静脉复合麻醉与小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。禁忌证高血压、颅内压升高、心肌供血不全和癫痫病人不宜应用。休克病人应在充分纠正后麻醉。氯胺酮的防腐剂有的用三氯叔丁醇（chlorobutanol），此物具有神经毒性，故禁忌蛛网膜下腔注射。硬膜外腔注射也要慎重，因有可能误注蛛网膜下腔。二、丙泊酚丙泊酚（disoprofol,diprivan,propofol），又名异丙酚，是一种新型的快效、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完