普本《外科护理学》教案 器官移植

教案2012-2013学年第一学期二级学院（部）医学院教研室临床教研室课程名称及代码外科护理学课程类别专业必修课学分及总学时7分120学时授课专业班级本科护理1001主讲教师马占山职称职务教授教研室主任使用教材《外科护理学》李乐之路潜主编山东英才学院教务处制第十二章教学整体安排授课时间第十三周第5-6节课时安排2授课题目(教学章、节或主题)：第十二章器官移植病人的护理第一节概述第二节肾移植教学目的、要求（分掌握、理解、了解三个层次）：识记：1.准确复述器官移植、同种异体移植术、活体移植、移植免疫、排斥反应的概念2.正确描述常用免疫抑制剂及其不良反应、免疫治疗原则理解：1.区分肾移植和肝移植的手术适应证与禁忌证2.阐述肾移植和肝移植术后并发症防治和护理运用：1.结合实际病例进行器官移植前受者的准备工作及供者的选择2.结合实际病例，对肾移植、肝移植病人进行正确全面的护理评估3.结合实际病例，对肾移植、肝移植病人进行有效的手术前后护理教学内容（包括基本内容、重点、难点）：一、主要内容（一）概述：器官移植的概况与分类（二）器官移植术前的准备（三）肾移植病人的护理、肝移植病人的护理。二、学习重点和难点（一）重点：肾移植病人的护理。（二）难点：肾移植术后排斥反应观察及护理。讨论、思考、作业：思考题见本教案最后参考资料（含参考书、文献等）：1.吴孟超、吴在德主编.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，7版，2008.2.吴在德、吴肇汉主编.外科学.北京：人民卫生出版社，7版，2008.3.曹伟新、李乐之主编.外科护理学.北京：人民卫生出版社，4版，2006.教学过程设计：复习分钟，授新课90分钟，安排讨论分钟，布置作业分钟授课类型：理论课讨论课实验课练习课其他教学方式：讲授讨论指导其他教学资源：多媒体模型实物挂图音像其他填写说明：1.每项页面大小可自行添减；2.教学内容与讨论、思考题、作业部分可合二为一备课笔记第页*1、第十二章器官移植病人的护理的学习目标识记：1.准确复述器官移植、同种异体移植术、活体移植、移植免疫、排斥反应的概念2.正确描述常用免疫抑制剂及其不良反应、免疫治疗原则理解：1.区分肾移植和肝移植的手术适应证与禁忌证2.阐述肾移植和肝移植术后并发症防治和护理运用：1.结合实际病例进行器官移植前受者的准备工作及供者的选择2.结合实际病例，对肾移植、肝移植病人进行正确全面的护理评估3.结合实际病例，对肾移植、肝移植病人进行有效的手术前后护理*2、第十二章器官移植病人的护理各节内容第一节概述第二节肾移植第三节肝移植*3、第一节概论一、概念与发展概况（一）概念移植是指将细胞、组织、整体或局部的器官导入到自体或另一个体的过程。骨髓移植、胰岛细胞移植属于细胞移植；皮肤、皮瓣、肌键移植属于组织移植；心、肝、肾等单个器官或多个器官联合移植属于器官移植。器官移植是指摘取人体器官，将其植入接受人身体以代替其病损器官的过程。（二）发展概况1954年美国波士顿Murray同卵双生兄弟间肾移植，1990年获诺贝尔医学奖肝移植—Starzl（1963）肺移植--Hardy（1963）心脏移植—Barnard（1967）二、分类1.按供者和受者的遗传学关系分类（1）自体移植术（2）同质移植术—同卵双生（3）同种异体移植术（4）异种移植术2.按移植物植入的部位分类（1）原位移植术（2）异位移植术（3）原位旁移植术3.按移植物的活力分类（1）活体移植（2）结构移植（支架移植）4.按移植物供体来源分类（1）尸体供体移植（2）活体供体移植5.按移植器官的数量分类（1）单一移植（2）联合移植（3）多器官移植三、移植免疫包括细胞免疫和体液免疫（一）排斥反应的分类和机制排斥反应：受体免疫系统对具有抗原特异性的供体器官抗原的特异性应答反应。分4类。1.超急性排斥反应①临床表现：移植后数分钟或数小时，甚至1~2天，功能突然丧失。②病理改变③原因④处理：一旦发生，免疫抑制药物治疗无效，应尽快摘除移植物。2.加速性排斥反应①临床表现：术后2～5日发生，也可出现在术后1个月内。移植器官功能减退或丧失。②特点：经糖皮质激素冲击治疗可能得到暂时缓解，但短时间内将再次或反复发作，直至不可逆转。3.急性排斥反应（1）病理改变（2）临床表现：移植术后1个月内（3）诊断（4）处理：用大剂量糖皮质激素冲击治疗。并调整其他免疫抑制药，多数病人的急性排斥反应缓解或消失。4.慢性排斥反应一般发生在手术6个月后。移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药的剂量常难奏效。处理：目前尚无有效的治疗方法（二）免疫抑制剂与免疫抑制治疗1.常用免疫抑制剂（1）皮质类固醇激素（2）增殖抑制药：①硫唑嘌呤②霉酚酸酯（3）钙调神经素抑制剂①环抱霉素A②他克莫司（4）哺乳类雷帕霉素靶分子（5）抗淋巴细胞制剂①多克隆抗体②单克隆抗体（6）新型免疫抑制剂2.免疫抑制剂治疗（1）分类：①基础治疗②挽救治疗（2）原则四、移植前准备（一）供者选择1.免疫学选择人类白细胞抗原HLA（1）ABO血型（2）抗体检测①淋巴细胞毒交叉配合试验②群体反应性抗体（3）HLA配型2.供者的非免疫学要求①要求移植器官功能正常；②供者年龄一般不超过50岁；③供、受者之间的生理匹配程度应接近。#3.伦理学的选择（1）我国《人体器官移植条例》规定供受者之间仅限于以下关系：配偶直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明受者与活体器官捐献人存在因帮扶等形成的亲情关系。（2）充分的知情同意和保证（3）预期受者预后良好也是活体移植需要遵循的伦理原则。（二）器官保存器官保存的目的是使离体器官得到较好条件、长时间的保存。1.保存原则2.保存方法3.器官灌洗液和保存液（三）受者的准备1.心理准备2.完善相关检查3.免疫抑制药物的应用4.预防感染5.其他准备*4、第二节肾移植1954年美国波士顿Murray世界上进行了第一例同卵双生兄弟间的肾脏移植并长期存活。目前，全球已有80万余人次接受肾移植，每年还以3万余例次在递增，最长存活时间已超过40年。我国目前累计肾移植9万余例，每年施行手术5000余例次，最长存活期已超过28年，首次移植的尸体肾移植一年存活率超过85%，而首次移植的活体肾移植一年存活率达到96％。一、适应症①主要适应证是慢性肾小球肾炎，其次是慢性肾盂肾炎等；②移植前病人须经血液透析治疗达到病情好转，水、钠储留纠正，能够耐受移植手术；③病人及家属对肾移植有充分的理解和同意。二、手术方式异位移植病肾多无需切除三、护理评估（一）供者（二）受者1.术前评估2.术后评估四、护理措施（一）术前护理1.心理指导2.皮肤准备3.营养支持（二）术后护理1.常规监测与护理重点为尿量与肾功能2.免疫抑制剂的应用与监测部分可测血药浓度3.并发症的观察与护理（三）出院健康教育1.心理指导2.用药指导3.饮食指导4.自我保健5.定期门诊随访*5、第三节肝移植肝移植是治疗终末期肝病最根本的方法。肝移植研究始于20世纪50年代。1963年，美国移植学家Starzl实施了世界首例临床肝移植。我国肝移植起步于1977年，到20XX年6月全国累计施行肝移植术20000例。一、适应证肝硬化先天性胆道闭锁小肝癌二、肝移植术式1.经典原位肝移植2.背驮式肝移植3.减体积式肝移植4.活体供肝移植5.劈裂式肝移植6.辅助性肝移植三、护理措施（一）术前护理1.合理补液2.备血3.肠道准备4.皮肤准备5.其他（二）术后护理1.术后常规监测与护理（1）呼吸（2）体液平衡（3）导管护理（4）引流管护理（5）饮食指导和营养支持2.并发症的观察与护理（1）出血（2）感染（3）排斥反应（4）胆道并发症五、健康教育1.合理安排休息及工作2.正确服药3.预防感染4.自我监测5.定时复查*6、思考题1.张女士，38岁，因少尿、胸闷、腹胀伴呕吐2周，呼吸困难2日入院，原有慢性肾小球肾炎8年病史。体查：T37℃，P108次／分钟，R22次／分钟，BP178／98mmHg；口唇发绀，贫血貌，两肺呼吸音增粗，两下肺可闻及少许湿啰音；心浊音界扩大，心率108次／分钟，律齐，心音低；腹稍膨隆，无压痛，肝脾未及，移动性浊音(±请问：（1）病人存在的最主要的护理诊断/问题是什么？（2）肾移植前护士需要对病人进行哪些护理评估？（3）移植前需做好哪些准备工作？2.王先生，51岁，肝炎后肝硬化终末期，在全麻下行背驮式肝移植手术，手术历时12小时，术后安置在具有相应监护设备的肝移植隔离病房，常规应用免疫抑制剂治疗。术后第5日病人痰多、黏稠，不易