老年人群维生素D营养评估及补充中国专家共识2026

老年人群维生素D营养评估及补充中国专家共识2026维生素D缺乏与不足是一个全球性的公共卫生问题，其在老年人群中的高患病率尤为引人关注。由于纬度、地域、种族、生活习惯（尤其是日晒时间）的差异，各国老年人群维生素D缺乏的患病率存在显著差异［1-2］。我国西部地区的调查显示，60～95岁老年人群中绝大多数个体的血清25-羟维生素D（25-hydroxyvitaminD，25（OH）D）水平未达到充足标准，维生素D缺乏状态普遍存在［3］。增龄所致的皮肤合成维生素D3能力显著下降、户外活动减少导致日照暴露不足、合并多种疾病及服用影响维生素D代谢的药物等因素，共同构成了老年人维生素D缺乏的复杂背景［4-6］。维生素D缺乏与骨质疏松症、骨折风险增加密切相关；越来越多的证据还揭示了维生素D的骨骼外作用，其与肿瘤、心血管疾病、糖代谢异常、免疫功能紊乱等多种疾病也存在关联［7-10］。尽管维生素D对健康的重要性已达成共识，但在临床实践中，关于其最佳水平、检测方法、补充剂量与策略等诸多问题仍存在争议与困惑。为规范并简化我国老年人群维生素D状态的评估与管理，整合现有证据并弥合临床分歧，中国老年医学学会内分泌代谢分会组织国内相关领域专家，基于临床常见问题制定了本共识，旨在为临床医师提供清晰、实用、可操作的老年人维生素D评估与补充的指导建议，以期改善老年人群的维生素D营养状况，促进整体健康水平的提升。

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共识制订方法学本共识由中国老年医学学会内分泌代谢分会发起，联合国内内分泌、老年医学及检验医学等相关领域专家共同制订。共识的制订建立在广泛的临床实践调研基础上。工作组首先对覆盖多家医院、超过200位内分泌科医师的问卷调查结果进行了系统分析，初步汇总出50余个临床焦点问题。以此为基础，专家组通过三轮讨论，对问题进行逐轮凝练与整合。专家组通过第一轮讨论，遴选出最具代表性的15个关键问题，并形成初步推荐意见。在第二轮讨论中，对15个问题的推荐意见及支持证据进行了充分评议与修改，并融入了丰富的临床实践经验，问题数量调整为17个；在第三轮终审讨论中，专家组不仅对内容进行了细致打磨，更对问题的框架和顺序进行了优化，最终确立了涵盖维生素D全周期管理的16个核心临床问题。共识起草小组针对最终确定的临床问题，系统检索了中英文文献数据库，包括PubMed、WebofScience、CochraneLibrary、中国知网、万方数据和维普数据库。检索时间范围为建库至2025年9月。纳入的文献类型包括随机对照试验、系统评价、荟萃分析、观察性研究、临床指南及专家共识。在形成推荐意见时，专家组综合考量了现有证据的强度、结论的一致性以及在老年人群中的适用性，并充分结合了丰富的临床实践经验。本共识的形成过程确保了其内容紧密贴合临床实际需求，旨在为各级医师提供清晰且实用的实践指导。2

共识提出的问题及推荐意见问题1：维生素D在体内是如何代谢的？推荐意见1：维生素D代谢涵盖合成/摄入、活化和失活三个阶段。建议临床医生了解其调控机制，以准确评估机体维生素D状态、合理制定补充策略，并为相关代谢性疾病的诊疗提供参考。维生素D是维持钙磷稳态与骨骼健康的核心激素前体，其代谢涵盖合成/摄入、活化和失活三阶段。合成/摄入包括皮肤中的7-脱氢胆固醇（7-dehydrocholesterol，7-DHC）经中波紫外线（ultravioletB，UVB，波长范围290～315nm）照射合成的维生素D3及膳食摄入的维生素D2/D3。活化第一步需通过血液中的维生素D结合蛋白（vitaminD-bindingprotein，DBP）将维生素D运输至肝脏，在肝脏经25-羟化酶羟化为25（OH）D（维生素D的主要储存形式）。随后，在肾脏经1α-羟化酶转化为活性形式1，25-二羟基维生素D［1，25（OH）2D，即D激素］，此过程受甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）、低血钙、低血磷等正向调控，并受成纤维细胞生长因子23（fibroblastgrowthfactor23，FGF23）及1，25（OH）2D浓度的负反馈抑制。维生素D失活主要由24-羟化酶介导，生成水溶性代谢产物，其活性受1，25（OH）2D、FGF23、血钙等调节。局部组织（如皮肤、胎盘等）亦可通过旁分泌参与代谢，不依赖PTH调控。问题2：老年人群能否通过增加日晒替代维生素D补充？推荐意见2：通过增加日晒来获得维生素D的安全性及有效性不稳定。难以保证日晒时间与效率的情况下，使用维生素D补充剂是更有效的解决方案。皮肤可以在中波紫外线照射下以胆固醇为原料合成维生素D3前体，经温促作用转换为维生素D3。但不同季节、不同纬度的人群难以完全通过日晒获得充足的维生素D，尤其是老年人群。澳大利亚的研究发现，遵守当前日照指南，大多数健康的澳大利亚人在夏季很容易达到维生素D充足，但在冬季则不然［18］。日本研究显示，维生素D不足/缺乏的患病率在夏季为47.7%，而冬季高达82.2%［19］。此外，衰老会限制维生素D的合成，老年人往往存在皮肤暴露在阳光下的时间减少、暴露表面积减少以及皮肤产生维生素D效率降低的问题（详见问题3）［20］。因此，要想达到充足的维生素D合成，老年人可能需要更多的阳光暴露。但在安全性方面，紫外线损伤会随日晒暴露时间增加而增加［21］，包括晒伤、光毒性反应、皮肤老化、白内障风险和皮肤癌的发生［22］。因此，为了实现维生素D的产生并最大限度减少紫外线引起的损伤，短时间和反复的阳光照射比长时间照射更可取，但现实中老年人比较难以实施，因此补充外源性维生素D更为必要。问题3：老年人群维生素D缺乏的高危因素有哪些？推荐意见3：老年人群存在维生素D吸收/合成不足、分解增加、作用障碍的多重风险因素。（1）维生素D吸收不足、合成减少维生素D吸收不足、合成减少包括胃肠道维生素D吸收不足及皮肤维生素D合成减少。由于老年人容易合并口腔问题、胃肠道疾病等，因此更易出现食物摄入减少，特别是动物来源的食物摄入不足。随着年龄增长，肠道吸收维生素D的能力也有所下降。此外，部分老年人居家时间长，缺乏日照；老年人皮肤中7-DHC含量减少及皮肤血流量减少，使维生素D合成能力下降。研究表明，同等程度日照下老年人合成维生素D的能力只有年轻人的30％［4］；与年轻人相比，衰老会使皮肤产生前维生素D3的能力降低一半［5］。在老年女性中更为显著，老年女性维生素D缺乏的风险比男性高1.5倍［23］。此外，老年人肾脏1α羟化酶功能降低，羟化合成1，25（OH）2D能力也下降［24］。（2）维生素D分解增加老年人常合并多种基础疾病，可能长期应用某些药物，如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平、卡马西平、地塞米松、螺内酯等。这些药物可与孕烷X受体相互作用，刺激CYP3A4等24-羟化酶的表达，加快体内25（OH）D的降解，从而降低其循环水平，导致维生素D缺乏［6］。（3）维生素D作用障碍老年人组织中维生素D受体（vitaminDreceptor，VDR）下调［25］，其敏感性下降。因此，即使是同样的维生素D水平，发挥作用的能力也会下降。问题4：如何评估老年人群的维生素D营养状态？推荐意见4：血清25（OH）D是评估老年维生素D营养状态的首选指标。维生素D不足或缺乏在全球人群中非常普遍，故不推荐在人群中普遍筛查血维生素D水平。结合日常饮食维生素D含量，常规经验性补充即可。对于年龄>50岁或维生素D缺乏高危人群，因其维生素D吸收不足、合成减少，维生素D缺乏风险较高，推荐进行血清维生素D水平检测。检测血清25（OH）D水平不仅能评估维生素D储备情况，还可监测维生素D补充的效果［26-27］，也有助于佝偻病/骨软化症等影响钙磷代谢的疾病的鉴别诊断［28］。血清25（OH）D是评估人体维生素D营养状态的首选指标；而血清1，25（OH）2D无法反映体内维生素D的储备水平，不适用于评估维生素D的营养状态［11，16，26，29-32］。原因如下：（1）25（OH）D是维生素D在血液循环中的主要形式，其浓度较高，而1，25（OH）2D血清浓度仅为25（OH）D的1/1000；（2）25（OH）D在血液中的半衰期长达2～3周，而1，25（OH）2D半衰期仅为4～6h；（3）补充维生素D可提升血清25（OH）D水平，但对血1，25（OH）2D水平没有明显影响，后者在较宽的25（OH）D浓度范围内（即使在维生素D缺乏状态）都可以保持在正常范围内［11，26，28，33-34］。问题5：如何选择血清25（OH）D的检测方法？推荐意见5：化学发光免疫分析法可作为临床常规检测的首选方法。补充维生素D2时免疫分析结果可能低估总25（OH）D水平（约15%～17%），需进行校准或综合分析，必要时可采用液相色谱法及液相色谱-串联质谱法（liquidchromatography-tandemmassspectrometry，LC-MS/MS）以获得更准确的结果。目前血清25（OH）D的检测方法可分为三大类：（1）免疫分析法：最常用的检测方法，包括酶联免疫吸附测定、化学发光免疫分析、侧流免疫层析和放射免疫分析等；（2）物理检测方法：主要为LC-MS/MS；（3）传感器检测：近年来较新的检测方法，包括电化学检测、比色检测、荧光检测等，临床尚未正式应用［35］。目前常用的化学发光免疫分析法检测的成分包括25（OH）D3、25（OH）D2及25（OH）D代谢产物，但不包括1，25（OH）2D。检测的成分能够代表体内维生素D营养状态［36］。该方法无放射性污染，且可用仪器自动化分析，节约人力成本的同时避免了手工操作误差，在临床上使用最为广泛。近年来，多项研究表明，在健康人群中化学发光免疫分析法的结果与标准化的LC-MS/MS检测结果具有良好的一致性，但在一些特殊情况下两种方法所测结果存在一定差异［37-40］，主要原因如下：（1）化学发光免疫分析法检测缺乏样本预处理，容易受到不同来源待测样本的干扰，且不同自动化免疫分析仪的检测性能参差不齐，也可由其所用抗体特异性的不同导致检测结果出现偏差，难以进行横向比较，亟需进行标准化［35，41］。（2）免疫分析方法中应用的标记抗体对25（OH）D2和25（OH）D3的结合能力不同，从而可能无法真实反映总25（OH）D水平［35，41-42］。对于接受维生素D2补充治疗的患者，免疫分析结果可能低估真实的总25（OH）D水平约15%～17%［35，41-43］。此外，抗体与其他维生素D代谢物也存在交叉反应，例如所测的总25（OH）D浓度中实际包含10%～15%的24，25（OH）2D［35-36，41］。如果存在上述导致免疫分析法结果出现偏差的情况，则需要选择LC-MS/MS。LC-MS/MS能够基于分子质量差异来区分25（OH）D3、25（OH）D2及其他与25（OH）D分子结构相似的物质，故该方法的特异度最高，灵敏度也极高，可作为25（OH）D检测的金标准［28，35-36］。然而LC-MS/MS也存在一定的问题：（1）方法复杂、成本较高且对仪器操作人员要求较高。（2）存在样本基质干扰。（3）检测结果受Epi-25（OH）D［25（OH）D表位异构化产生的代谢物］干扰，许多LC-MS/MS方法对其区分困难，可能高估总25（OH）D水平并导致分类错误［44-47］。目前LC-MS/MS多用于科研检测，临床普及率较低。综上，在监测维生素D补充效果时，对于补充维生素D3者，化学发光免疫分析法和LC-MS/MS所测结果均较可靠，但建议选择更普及、更经济实用的化学发光法；对于补充维生素D2者，LC-MS/MS检测的总25（OH）D结果更准确。问题6：老年人群补充维生素D的目标水平是多少？推荐意见6：推荐将血清25（OH）D作为监测维生素D补充效果的核心指标。老年人维生素D营养状态的划分标准建议采用目前较公认的标准：血清25（OH）D30～60ng/ml为充足，20～30ng/ml为不足，<20ng/ml为缺乏。补充维生素D后的监测指标为血清25（OH）D水平，而用来界定维生素D营养状态的25（OH）D标准仍存在争议，不同国家和地区指南制定的标准存在差异［28］。结合老年人群特殊性，目前较公认的标准如下：血清25（OH）D30～60ng/ml（75～150nmol/L）为维生素D充足，20～30ng/ml（50～75nmol/L）为维生素D不足，25（OH）D<20ng/ml（50nmol/L）为维生素D缺乏［26］。问题7：老年人群补充维生素D目标水平的制定依据是什么？推荐意见7：基于骨骼健康与骨骼外健康等多维度证据，支持为老年人群设定较为公认的血清25（OH）D参考范围。维生素D缺乏一方面可导致异常生理变化，如PTH分泌增加，另一方面可导致不良临床结局，如骨质疏松症、骨软化症等。但既往研究结果显示，出现生理变化的维生素D阈值可能与导致不良临床结局增加的阈值不完全一致，因此既往指南/共识的推荐存在一定差异。2024年，美国内分泌学会指南基于多项大型RCT结果进行了重新评估，认为当前无足够的证据支持健康人群存在“需补充维生素D的25（OH）D阈值”［29］。本共识结合老年人群的特殊性，支持按照现有较为公认的标准制定老年人维生素D参考范围，其制定依据涉及多维度因素，主要基于骨骼健康需求、骨外健康（多效性）效应证据。美国医学研究所基于97.5%人群骨骼健康需求（预防佝偻病、骨软化症及继发性甲状旁腺功能亢进症），设定血清25（OH）D≥20ng/ml（50nmol/L）为安全下限；低于此水平时，PTH升高、骨转换加速，骨折风险显著增加［48］。当血清25（OH）D水平达到30～40ng/ml（75～100nmol/L）时，对PTH的抑制程度达到稳态［49-51］；血清25（OH）D水平提升至>30ng/ml（75nmol/L）时小肠钙吸收达到最高水平［52］。抗骨质疏松症药物治疗发挥最佳疗效的血清25（OH）D水平也需>30ng/ml（75nmol/L）［53］。既往研究显示，维生素D充足可降低多种特定疾病的发生风险［54-56］：（1）感染与免疫：25（OH）D≥30ng/ml可降低58%上呼吸道感染风险和54%新型冠状病毒感染风险；自身免疫性疾病风险降低需25（OH）D≥40ng/ml。（2）癌症与死亡率：全因死亡率降低>90%需25（OH）D≥33ng/ml，结肠癌风险降低80%需25（OH）D33～41ng/ml。问题8：老年人群维生素D缺乏的补充策略是什么？推荐意见8：增加日照及摄入富含维生素D的食物是预防维生素D缺乏/不足的有效方法，但大多数老年人还需额外补充维生素D。推荐意见9：对于可进行25（OH）D检测的人群，根据25（OH）D水平进行不同剂量的补充：维生素D不足者，建议补充普通维生素D400～2000IU/d；维生素D严重缺乏者，可予以短期强化治疗：如5000IU/d或50000IU/周，持续8周，如复查25（OH）D>30ng/ml，改为维持剂量（400～2000IU/d）；定期评估25（OH）D水平，个体化调整剂量。推荐意见10：对于无25（OH）D水平监测条件的老年人群，可应用维生素D每日400～2000IU口服，长期维持治疗。老年人维生素D缺乏的补充策略包含一般措施及维生素D补充。一般措施包括增加日照（详见问题2）及摄入富含维生素D的食物。富含维生素D的天然食物包括高脂海鱼、动物肝脏、蛋黄、菌菇类等。但通过食物补充维生素D时，需要同时关注该食物的其他营养元素构成情况，避免补充过量。缺少日照或食物来源维生素D不足时可额外补充维生素D。既往荟萃分析和随机对照试验结果表明，在97.5%的人群中，每天需要至少摄入约1000IU的维生素D，才能将25（OH）D浓度维持在20ng/ml（50nmol/L）以上［57-58］。老年人因代谢效率和VDR敏感性下降、变异度增加，摄入范围宜更宽。因不同地区25（OH）D检测条件存在差异，故本共识根据是否能进行维生素D检测进行分层推荐。对于可进行25（OH）D检测的人群，根据25（OH）D水平分为维生素D充足（30～60ng/ml）、维生素D不足（20～30ng/ml）、维生素D缺乏（<20ng/ml）。维生素D充足者，仅需继续保持目前饮食及日晒情况，必要时可适当补充普通维生素D400～1000IU/d。维生素D不足者，建议补充普通维生素D400～2000IU/d，定期评估25（OH）D水平，个体化调整剂量。维生素D缺乏者，可予以短期强化治疗。对于无25（OH）D水平监测条件的人群，为了避免大剂量补充导致维生素D中毒，需避免短期强化治疗，可应用维生素D400～2000IU/d，长期维持治疗。问题9：维生素D2与维生素D3的补充效果是否有差异？推荐意见11：维生素D2与维生素D3均是补充维生素D的有效制剂。维生素D2与维生素D3在来源、结构等方面的主要差异见表2。现有研究表明，每日应用等量（400IU、1000IU或2000IU）的维生素D2或D3，均可使25（OH）D升高，二者效力没有显著差异［59-60］。目前认为，维生素D2与D3各有优势，均可有效治疗维生素D缺乏。问题10：如何选择维生素D剂型及给药方案？推荐意见12：除非合并吸收障碍性疾病，口服补充维生素D2或维生素D3都是快速、有效、平稳的方案。小剂量连续给药可作为维生素D的常规补充治疗方案，尤其对于老年及跌倒高风险患者；对于每日给药依从性差或难以实施的患者，可采用间歇性大剂量补充维生素D，但间歇期不建议超过1个月。（1）维生素D剂型国内常见的维生素D补充剂主要为维生素D2与D3，其中维生素D2包括注射剂（常见200000及400000IU/支）和口服剂型。口服剂型包括糖丸（如10000、50000IU/丸）、片剂（如5000、10000IU/片）及软胶囊（如400、5000、10000IU/粒）；维生素D3主要为注射剂及口服滴剂，注射剂常用剂量包括150000、300000及600000IU/支，口服滴剂主要有400、800IU/滴的剂型。（2）不同给药方式的选择维生素D的给药方式包含口服及肌肉注射两种，补充频率包含每天、每周、每月、每3个月、每半年甚至每年。每天或每周的方案一般使用口服剂型；间隔超过1个月的补充方案可使用口服剂型或肌注剂型。口服补充维生素D具有简单、安全的特性。从生理学的角度看，每天补充维生素D更容易达到维生素D循环水平稳定的理想情况［61］，但患者需每日服药，尤其是老年患者往往合并应用多种药物，每日补充方案易出现错服及漏服。维生素D合成或吸收后储存于脂肪，缓慢释放入血后12小时内被肝脏摄取，进行25羟化。因此，即使延长给药间隔时间，如每周或每月给药，血药浓度波动也相对较小。减少给药频率可以降低患者的治疗负担，更好地提高依从性，尤其是儿童和老年人［62］。在某些情况下，口服维生素D存在吸收不良的问题，如短肠综合征、减重术后和肠道吸收不良的患者。此时肌注维生素D2或D3则成为首选给药方式［63］。肌注给药一般每月或数月一次，依从性较高［64］，但患者不易自行操作，存在注射部位疼痛等问题。研究表明，口服给药后25（OH）D的达峰时间早于肌注给药。Tellioglu等［65］将116例65岁以上老年患者，根据给药途径随机分为肌注组及口服组，平均一次性给予维生素D3600000IU，结果发现口服组在第6周时的血清25（OH）D水平改善明显优于肌注组。然而，在第12周时，肌注组25（OH）D水平升高、患者的平衡功能改善更明显。另有研究比较了口服和肌注维生素D2治疗维生素D缺乏的疗效，结果显示，口服治疗组血清25（OH）D浓度均在用药1个月时达峰，而肌注治疗组患者达峰时间有较大的变异，多数患者在3个月时达峰。此外，尽管用药5个月后两组血清25（OH）D浓度平均值没有差异，但口服组25（OH）D的波动范围（19.3～34.3nmol/L）小于肌注治疗组（12.8～52.3nmol/L）［66］。（3）不同给药频次的有效性大多数现有综述和随机对照临床试验结果支持每日、每周或每月补充维生素D在纠正维生素D缺乏方面具有等效性［67-68］。只要维生素D累积剂量相似，不同的给药频率（每日比每周比每月）对血清25（OH）D水平的最终提升幅度无显著影响［69-70］。但也有研究提出，每日补充的方案更具优势。一项在老年人中进行的随机对照试验比较了持续4个月口服维生素D3600IU/d、4200IU/周。18000IU/月及安慰剂的疗效差异，结果发现相同的累积剂量下，每日补充组在4个月后血清25（OH）D的平均增幅最高，而每月补充组效果最差（47.2nmol/L比27.6nmol/L，P<0.01）［71］。另有研究显示，每日补充可能带来更多的“骨外获益”［72-73］。（4）预防维生素D缺乏或维持正常水平时不同给药频次的安全性在维生素D缺乏时可短期大剂量强化补充维生素D，待25（OH）D水平正常后，为预防维生素D缺乏或维持正常水平，按现有研究显示，口服小剂量连续补充方案安全性良好。而作为维持补充方案，间歇性口服维生素D时（如5000IU/周），不建议间歇期超过1个月。首先，从生理学角度，间歇性单次给药（通常是极高剂量）不易达到维生素D循环水平稳定的理想情况［61］。其次，有研究显示，单次口服大剂量维生素D3300000IU后，骨吸收标志物短暂增加［74］，提示破骨过程激活，可能造成骨折风险的增加。另有研究表明，间歇性大剂量维生素D补充，如每年一次性补充500000IU，连续3～5年，对预防老年跌倒和骨折无明确获益，甚至增加跌倒风险［75］，而每日补充可降低跌倒发生率［76-77］。既往研究显示，基线骨量及25（OH）D水平均正常的人群，每天摄入高剂量维生素D（如4000IU和10000IU）可能降低骨密度和骨质量［78］，因此每日补充剂量需<4000IU。问题11：补充维生素D后应如何进行监测？推荐意见13：根据初始补充普通维生素D的剂量，可在1～3个月（初始强化大剂量）或3～6个月（初始常规剂量）后复查血清25（OH）D水平以评估疗效和调整剂量。普通维生素D的起效时间为10～14d，使用剂量较大时可在人体脂肪组织内蓄积，停药后需要更长的时间才能清除［79-80］。不同给药途径、单次大剂量补充普通维生素D后血清25（OH）D浓度升高的速度不同：肌内注射后血清25（OH）D浓度缓慢上升，约3个月达峰；而口服后血清25（OH）D浓度快速上升，约30d达峰后缓慢下降［81］。如选择初始期给予大剂量强化治疗，可用药1～3个月后复查血清25（OH）D水平，根据结果调整后续补充剂量；如选择持续予常规剂量，一般建议补充普通维生素D3～6个月后复查血清25（OH）D水平，以判断疗效并调整剂量［80，82］。问题12：是否能用活性维生素D治疗维生素D缺乏？推荐意见14：不推荐使用活性维生素D治疗维生素D缺乏。活性维生素D及其类似物是经过加工的维生素D。临床常用的活性维生素D及其类似物包括骨化三醇、阿法骨化醇、艾地骨化醇、帕立骨化醇、马沙骨化醇及卡泊三醇等，其中骨化三醇、阿法骨化醇可有效提高骨骼、肌肉等靶组织中1，25（OH）2D3的水平，促进肠钙吸收、抑制骨吸收，因此被推荐应用于骨质疏松症、甲状旁腺功能减退症等疾病的治疗。维生素D缺乏是指血中25（OH）D水平低，而活性维生素D是25（OH）D进一步羟化的产物（见图1），补充活性维生素D无法提高25（OH）D水平，而且补充活性维生素D可通过增加CYP24A1的活性，促进25（OH）D降解，进而导致血25（OH）D水平下降。因此，无法依据血25（OH）D水平判断活性维生素D是否补充充足［83］。补充活性维生素D更容易导致尿钙升高，增加肾结石的风险［84］。所以，活性维生素D不适合作为营养补充剂或强化剂，不能应用于维生素D缺乏的常规治疗。问题13：维生素D摄入过量所致维生素D中毒的诊断标准与处理措施是什么？推荐意见15：维生素D中毒的诊断标准为血清25（OH）D水平显著升高（>150ng/ml）的同时出现高钙血症的临床表现与生化证据。处理方法：①立即停用维生素D；②积极水化；③酌情选择应用袢利尿剂、双膦酸盐、地舒单抗、糖皮质激素等药物。目前较公认的维生素D中毒定义为维生素D水平明显升高，伴有高钙血症［26，80］。通常可通过检测血清25（OH）D水平判断是否存在维生素Ｄ中毒。虽然不同研究存在一定差异，但一般认为25（OH）D>100ng/ml（250nmol/L）提示维生素D过量；25（OH）D>150ng/ml（375nmol/L）提示维生素D中毒风险明显增加［11，85-86］。普通维生素D补充总体安全性好，使用常规剂量时一般不需要监测血钙和尿钙。维生素D过量或中毒仅发生于误服超大剂量的普通维生素D。但当维生素D联合钙剂及其用于慢性肾脏病患者时，则需要更加关注其安全性。过量的维生素D会增加肠道对钙的吸收、肾小管钙重吸收和骨吸收，从而导致高钙血症及相关症状，如厌食、恶心、呕吐、便秘、多尿和脱水、急性肾衰竭［85］。其他实验室检查结果包括高钙血症、高钙尿症（24h尿钙≥7.5mmol）以及PTH水平极低或检测不到。此外，过量维生素D在体内被完全代谢清除的时间可持续数月甚至数年，主要原因包括维生素D结合蛋白过饱和、CYP24A1酶超负荷，以及维生素D2或D3在肝脏、肌肉和脂肪组织中具有高脂质溶解度等［86-88］。故停药后亦需长期关注25（OH）D、血钙、尿钙等指标，直至25（OH）D水平降至正常。维生素D中毒的治疗除立即停用维生素D外，主要目标是稳定患者生命体征并纠正高钙血症［89］。纠正高钙血症的基础是充分水化。在保证水化的前提下，还可酌情选择应用多种不同降钙药物，包括袢利尿剂、降钙素、双膦酸盐、地舒单抗、糖皮质激素等［90-92］。其中，地舒单抗应用经验相对较少、多为个案报道，但疗效较为满意，且相较于双膦酸盐，其优势在于无肾功能要求，因此适用于因肾功能不全而无法应用双膦酸盐的患者［92］。目前认为糖皮质激素可减少肠钙吸收、加速维生素D代谢物降解，故也应用于维生素D中毒的治疗，但需注意相关不良反应［91］。此外，针对老年人这一特殊群体，在处理维生素D过量或中毒时，应充分考虑其身体机能和基础疾病，进行个体化的监测和治疗。问题14：原发性甲状旁腺功能亢进症患者术前是否可以补充维生素D？推荐意见16：对于轻度高钙血症的原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidism，PHPT）合并维生素D不足/缺乏的患者，推荐术前补充维生素D，目标为维持血清25（OH）D水平>30ng/ml。维生素D缺乏在PHPT患者中十分常见，可能原因包括PTH增强25（OH）D向1，25（OH）2D的转化，抑制皮肤和肝脏中活性维生素D前体生成；PHPT患者25（OH）D的半衰期缩短，代谢清除率增加；还有观点认为慢性25（OH）D缺乏可能是甲状旁腺增生和腺瘤形成的诱因，但确切机制尚未完全明确［93-95］。对于此类患者是否可以补充维生素D以及如何补充，一直存在争议。在一项纳入388例PHPT患者共11项研究的荟萃分析中，受试者的基线25（OH）D水平存在差异，维生素D补充剂的剂量范围从每日800IU到每周两次50000IU不等。分析结果显示，补充维生素D可显著降低血PTH和碱性磷酸酶（反映骨破坏程度）水平，且未导致血钙和尿钙水平的进一步显著升高［96］。但需注意，相关研究中大部分患者为轻度高钙血症（血清钙水平≤3.0mmol/L）。“原发性甲状旁腺功能亢进症评估与管理：第五次国际研讨会”建议，对于PHPT且维生素D不足或缺乏的患者补充维生素D，维持25（OH）D水平>30ng/ml［97］。问题15：合并泌尿系结石的维生素D缺乏患者能否补充维生素D？推荐意见17：合并泌尿系结石的维生素D缺乏的患者可在密切监测下补充维生素D。建议从低剂量开始，并避免长期大剂量使用。与钙剂的联合使用需要谨慎。补充期间应定期监测血钙、尿钙及25（OH）D水平，出现异常时需要及时调整方案。现有研究显示，泌尿系结石患者中维生素D缺乏比例较高，平均25（OH）D水平低于无泌尿系结石组［98］。维生素D缺乏可能通过刺激PTH升高，增加尿钙排泄，间接升高泌尿系结石风险。但维生素D补充是否会增加高尿钙症和泌尿系结石风险仍存在一定争议。一项纳入32项观察性研究的荟萃分析显示，与对照组及尿钙正常的结石患者相比，高尿钙结石患者25（OH）D水平更高（加权均数差5.02ng/ml，95%CI0.99～9.06，P=0.01；加权均数差5.02ng/ml，95%CI2.14～7.90，P<0.001）［99］。但Malihi等［100］对48项RCT进行荟萃分析，结果显示长期补充维生素D（如800～2000IU/d）虽与高钙尿症风险增加相关（RR=1.64），但并未提高肾结石发生率（共9项研究报道了肾结石发生情况，RR=0.66）。多项临床研究也提示，补充常规剂量的维生素D并未显著增加结石发生风险［101-105］。一项纳入20万名普通居民的大规模研究显示，常规维生素D补充与泌尿系结石发生风险无显著相关性［106］。一项涵盖44万人的真实世界研究同样未发现维生素D补充与结石风险存在关联［107］。值得注意的是，部分研究显示维生素D与钙剂联用可能协同增加尿钙排泄与结石风险［108-109］，特别是在有复发结石史的患者中［110］。因此，对于此类人群，应审慎评估联合用药的必要性。综上，维生素D缺乏的肾结石患者可在严密监测下谨慎补充。应根据维生素D缺乏程度以及是否合并骨质疏松症等，采取个性化补充的策略，建议从低剂量起始，避免大剂量补充（每日≤4000IU），并避免与钙剂的联用。补充期间需定期监测血清25（OH）D、血钙与24h尿钙，若出现高钙血症或尿钙明显升高，应立即减少剂量或暂停补充。问题16：维生素D有哪些“骨外作用”作用机制？与常见的慢性疾病的关系如何？推荐意见18：应当重视维生素D的“骨外作用”，在维生素D缺乏人群中补充维生素D可能会改善多种疾病的预后。人体内几乎每种细胞类型都可以表达VDR，而且多种细胞可以局部合成1，25（OH）2D，即以自分泌、旁分泌形式发挥作用。因此，除了调节钙磷水平、维持骨骼健康作用外，维生素D的“骨外作用”机制也备