心源性卒中的诊断与治疗总结2026

心源性卒中的诊断与治疗总结2026心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。CES的梗死面积大，且来不及建立侧支循环，因此病情程度相对更重、预后更差，需要格外注意该疾病的鉴别与诊断，尽早开启治疗。本文就CES的病因、发病机制、诊断及治疗进行分析。01

病因及发病机制CES按照病因可分为心房颤动、心力衰竭、急性冠状动脉（冠脉）综合征、卵圆孔未闭（PFO）、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤10类。其发生机制主要包括以下三种：1.血流缓慢导致心腔内血栓形成并脱落。2.瓣膜表面的附着物脱落。3.静脉系统来源血栓经异常心房间通道进入动脉循环引起栓塞。02

如何识别CESCES的诊断应结合详细病史询问及体格检查（全身、神经系统）；通过结构神经影像学寻找病灶特征、通过血管和心脏评估发现高风险心源性栓塞的证据，并除外动脉斑块脱落的病因。1.重点病史询问CES在各个年龄均可发病，患者通常既往有多年的心脏病史，起病较急，常在活动中起病，发作即达到巅峰，通常会以大脑皮层受损症状为主，如失语、视野缺损，具有时间和空间的多发性。存在CES经典症状者，可通过进一步询问，初步判断可能引起卒中的病因。PFO相关CES好发于55岁以下的中青年，可发生于剧烈咳嗽、憋气、用力排便等类似Valsalva动作结束时，可有严重外伤手术史、长时间久坐等病史，体格检查注意下肢有无肿胀及疼痛。如果患者有发热或静脉药瘾史考虑可能为感染性心内膜炎相关卒中。如果患者年龄在60岁以上，有卒中史、心力衰竭症状、胰岛素依赖糖尿病，考虑可能是心力衰竭相关CES。如果患者是一名年轻女性，伴有心悸、反复发热、体重减轻、咳嗽、盗汗、贫血等症状，可能是患心房黏液瘤。此外还可以询问患者是否有瓣膜手术史，高血压、高血糖、高胆固醇血症，吸烟史。2.主要检查手段（1）结构影像学检查头CT/MRI是脑卒中诊断中最重要的辅助检查手段，心源性卒中的影像学通常表现为：单个/多个分布于大脑皮层下的梗死灶，容易累及皮层或灰白质交界区，通常呈现出不同时间的病变，易发生出血转化。如果梗死灶面积较大靠近皮层，且为单一血管流域，可能是阵发性房颤，需要做长程心电，如果多血管流域，还要看有没有肿瘤。如果梗死灶较小，且为多血管流域，考虑肿瘤或是心源性因素，如果为单一流域，可能是小的血管闭塞。（2）血管及心脏的评估①超声心动图经胸超声心动图和（或）经食道超声心动图发现高风险的心源性栓塞、升主动脉和主动脉弓处斑块（厚度≥4mm），或经食道超声心动图声学造影、经胸超声心动图声学造影和对比增强经颅多普勒超声声学造影发现心脏存在着右向左分流。经颅多普勒微栓子监测显示微栓子信号，但不能判定栓子是来源于动脉还是心脏。反复进行经颅多普勒/对比增强经颅多普勒超声声学造影显示闭塞大血管的快速再通。颈动脉超声通常显示无颈动脉或椎动脉粥样硬化性狭窄。②心电图检查心脏节律检查对于心源性卒中的诊断具有重要的意义，心律失常常突发突止、持续时间短、发作无规律，延长心电图监测时间可捕获常规心电图不易发现的偶发性、短阵性心电异常，目前心电监测时长标准还没有统一的标准，欧美指南推荐不明原因的缺血性卒中/短暂性缺血发作（TIA）患者，考虑心源性卒中。若无其他病因，应该常规进行24hHolter心电监测，对于不明原因卒中的患者，或是评分法确定高度可能合并房颤的患者建议进行长时程心电监测。③血管神经影像学/脑血管造影A.主动脉弓CT血管造影见主动脉弓硬化斑，厚度≥4mm或者伴有溃疡/附壁血栓。B.头颅CT血管造影常示颅内同一大血管呈现多发（≥2处）狭窄。C.头颅CT血管造影/MRI血管造影或数字减影血管造影可显示同一颅内大血管主干或分支多发狭窄或突然中断，而其近心端血管无明显的动脉粥样硬化性狭窄。D.头颅CT血管造影/MRI血管造影或高分辨MRI通常显示无颅内血管斑块。④血生化检查B型利钠肽（BNP）、NT-proBNP检测有助于与非CES的鉴别诊断。03

确诊条件及流程1.诊断流程（1）合适的脑影像（MRI或重复CT）；（2）脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；（3）12导心电图和远程心电图；（4）使用发泡剂的经胸超声心动图；（5）实验室检查：血小板、凝血相、血脂和糖化血红蛋白。如果都无异常可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中。对于隐源性卒中的患者，应该按照以下过程优先检查：（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；（2）筛查有无PFO；（3）检查有无主动脉粥样硬化；（4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；（5）最后进行单基因及免疫功能检查。2.CES诊断的三个等级CES分为确诊、很可能、可能3个等级。“确诊”需要满足以下3条：（1）符合2条必要条件；（2）符合至少1条支持条件；（3）排除其他疾病。“很可能”诊断需要满足以下2条之一：（1）符合2条必要条件；（2）符合1条必要条件和至少1条支持条件。“可能”诊断需要满足以下要求：符合1条必要条件。1.缺血性卒中患者合并心脏病史，急性起病，以大脑皮层受损症状为主，且表现为