《成人院内体外心肺复苏临床实践流程专家共识》2026

《成人院内体外心肺复苏临床实践流程专家共识》2026一、共识制定背景与方法1.临床背景心脏骤停（CA）是临床最紧急的危重症之一，抢救成功率低，神经功能恢复差。传统心肺复苏（CCPR）是基础，但许多患者无法通过CCPR恢复自主循环（ROSC）。体外心肺复苏（ECPR）是指在CCPR失败后，快速建立体外膜肺氧合（ECMO）支持，维持重要器官灌注。多项研究表明，ECPR可显著提高生存率和良好神经功能预后率。规范化流程对提高ECPR成功率、减少并发症、优化资源使用至关重要。2.共识制定方法参考《临床实践指南的制订方法与步骤》《指南2.0》等国际标准使用AGREEII进行指南质量评价，遵循RIGHT报告规范。检索数据库：国际指南协作网、CochraneLibrary、PubMed、中国知网等，时间至2025年9月。纳入文献类型：指南、系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究等。证据质量分级：采用GRADE体系（高、中、低、极低）。推荐强度：强推荐（明确利大于弊）、弱推荐（利弊不确定或相当）。3.目标人群与使用人群目标人群：≥18岁的ECPR患者。使用人群：各级医院急诊、重症、心内科、麻醉、护理等医护人员。二、组织管理1.应急预案（推荐意见1）无灌注时间（CA至CCPR）和低灌注时间（CCPR持续时间）是影响预后的关键。建立院内ECPR应急预案，包括：快速识别与响应机制快速通道与优先救治流程明确启动ECPR的触发条件推荐意见1：建议医疗机构建立院内ECPR应急预案，最大程度缩短ECPR启动时间。（证据水平低，强推荐）2.团队建设（推荐意见2）ECPR快速反应团队应包括：急诊科、心内科、心外科、超声科、介入科、重症医学科等明确各成员职责排班制度：24小时值班，确保随时响应。培训要求：体外生命支持（ECLS）培训急诊急救与重症培训定期模拟训练与考核推荐意见2：ECPR团队由经过规范化培训且考核合格的医护人员组成，落实24小时排班制度。（证据水平中，强推荐）3.ECPR流程图（推荐意见3）以标准化作业流程（SOP）形式制定ECPR流程图。内容包括：识别、启动、置管、运行、监测、撤机等。定期评估与改进。推荐意见3：以SOP形式制定ECPR流程图，并定期评估改进。（证据水平低，强推荐三、患者选择（适应证与禁忌证）1.适应证（应用较普遍）年龄<70岁（经评估良好者可放宽）有目击者，旁观者实施CCPR，无灌注时间<5分钟初始心律为可电击心律（室颤/无脉性室速）可逆性病因：心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒等低灌注时间<60分钟CCPR20分钟后无ROSC或血流动力学不稳定作为器官捐献供体或即将接受心脏移植2.禁忌证（相对禁忌）严重神经系统疾病（如缺氧性脑损伤、严重痴呆）终末期疾病（心衰、肝衰、恶性肿瘤）血管通路受限（外周血管疾病、主动脉夹层、股动脉细小）抗凝禁忌（活动性出血、严重创伤）严重主动脉瓣关闭不全左心室血栓明确拒绝复苏意愿推荐意见4：无血流灌注时间<5分钟、低灌注时间<60分钟、年龄<70岁、可逆性病因者，可积极考虑ECPR。（证据水平高，强推荐）推荐意见5：上述禁忌证为相对禁忌。（证据水平高，弱推荐）四、ECPR时机（推荐意见6）低灌注时间越长，生存率越低，神经功能预后越差。系统综述显示：10分钟CCPR未成功即准备启动ECPR，优于15~30分钟。ELSO指南：10~20分钟CCPR失败后启动ECPR是合理的。高风险患者（如心肌炎、心梗后反复恶性心律失常）可预置股动静脉通路。推荐意见6：高风险患者可预置动静脉通路，CCPR20分钟后正式启动ECPR。（证据水平低，强推荐）五、置管准备1.物品准备（推荐意见7）ECPR专用急救车/急救柜，配备：ECMO设备（离心泵、氧合器、水箱）监测设备（氧饱和度、血气、ACT、心电监护）置管物品（穿刺包、导管、导丝、远端灌注管）药品（抗凝药、麻醉药、急救药）管理方式：“五定一查”：定点、定量、定质、定人、定期检查、效期检查推荐意见7：配备ECPR专用急救车，实施“五定一查”管理。（证据水平低，强推荐）2.人员准备（推荐意见8）置管医师：2~3名（负责动静脉置管、超声引导）灌注护士：1~2名（管路预充、管理）巡回护士：1~2名（物品准备、核查）推荐意见8：ECPR置管团队至少包括2名置管医师、1名灌注护士、1名巡回护士。（证据水平高，强推荐）3.患者准备（推荐意见9）置管前评估：病情、既往疾病（DVT、周围血管病）凝血功能、经济状况超声评估：心肌、瓣膜、容量、血管条件持续高质量CCPR：建议使用机械胸外按压装置建立中心静脉置管和有创动脉置管抗凝管理：无禁忌者：肝素负荷量50~100IU/kg不适合肝素者：阿加曲班或比伐卢定（不推荐负荷剂量）推荐意见9：快速评估病情，持续高质量CCPR，尽可能建立中心静脉和动脉通路，无抗凝禁忌时给予肝素负荷量。（证据水平高，弱推荐）六、ECPR置管与运行1.管路预充（推荐意见10）预充液：常规使用晶体液（如生理盐水、不含乳酸的晶体液）严重低血容量者：可在晶体后加胶体液（血浆、白蛋白）预充时间：控制在20分钟以内无需加热预充液推荐意见10：常规使用晶体液预充，严重低血容量可加胶体液，预充时间<20分钟，无需加热。（证据水平低，强推荐）2.无菌屏障（推荐意见11）条件允许：独立抢救间，足够空间消毒：0.5%-2%洗必泰最大无菌屏障：无菌单、手术衣、手套、超声探头保护套建议使用机械按压，避免污染无菌区推荐意见11：独立抢救间，严格无菌操作，最大无菌屏障。（证据水平高，强推荐）3.ECPR置管（推荐意见12）首选部位：双侧股动静脉穿刺方法：超声引导下经皮Seldinger技术导管型号：动脉：15~17Fr静脉：19~23Fr远端灌注管：6~8Fr，ECPR建立后4小时内放置于股浅动脉穿刺失败者：及时行外科切开置管推荐意见12：首选超声引导下股动静脉穿刺，导管型号结合血管直径选择，4小时内放置远端灌注管。（证据水平高，强推荐）4.置管中监测（推荐意见13）管路位置：超声、床旁X线血管并发症：血肿、夹层、假性动脉瘤凝血功能：ACT、APTTROSC监测：脉搏、心律、呼气末CO₂、组织氧饱和度机械按压装置：检查是否移位推荐意见13：严密监测导管位置、血管并发症、凝血功能、ROSC等。（证据水平中，强推荐）5.管路连接与运行（推荐意见14、15）连接方式：“水封排气法”启动顺序：开静脉钳→离心泵转速至1500r/min→开动脉钳目标流量：3~4L/min气流量：与ECMO流量比0.5~1:1氧合目标：右上肢SpO₂92%~97%停止按压条件：ROSC+流量>3L/min除颤策略：尽早除颤，避免盲目反复除颤推荐意见14：流量3~4L/min，气流量比0.5~1:1，维持右上肢SpO₂92%~97%。（证据水平高，强推荐）推荐意见15：ROSC后流量>3L/min可停止按压，尽早除颤，避免盲目反复除颤。（证据水平中，弱推荐）6.团队协作（推荐意见16）团队组长：协调CCPR团队与ECPR置管团队CCPR团队：持续高质量按压ECPR团队：专注置管置管过程中暂停除颤推荐意见16：团队组长协调CCPR与ECPR团队分工合作。（证据水平高，强推荐七、置管后管理1.病因探寻（推荐意见17）心源性病因：尽早紧急冠脉造影非心源性：按需行CT检查（排除肺栓塞、脑损伤、出血）推荐意见17：心源性病因者尽早冠脉造影，必要时CT检查。（证据水平中，弱推荐）2.循环灌注评估（推荐意见18）血压目标：平均动脉压60~80mmHg监测部位：右上肢有创动脉压肢体灌注：周径、皮温、颜色、花斑容量管理：避免过度输液必要时使用利尿剂或RRT心脏超声：每日或症状变化时复查左心减压：IABP、Impella、左心转流南北综合征：双上肢SpO₂差异大时，调整呼吸机参数，必要时V-A-V转流推荐意见18：维持MAP60~80mmHg，监测灌注，必要时左心减压、RRT、V-A-V转流。（证据水平中，弱推荐）3.患者管理与病情观察（推荐意见19）（1）呼吸功能肺保护通气：低潮气量、低分钟通气量PEEP≥10cmH₂OPaCO₂目标：35~45mmHg避免高氧（PaO₂>120mmHg）和低氧（PaO₂<60mmHg）24小时内避免ΔPaCO₂>50%（2）凝血功能持续肝素泵入：7.5~20U/kg/h替代方案：阿加曲班、比伐卢定监测频率：至少每4小时目标：ACT180~220s，APTT50~60s（基线1.5~2.5倍）（3）镇痛镇静早期（24~48小时）：充分镇静，优化血流稳定后：逐步减浅，评估神经功能推荐药物：氢吗啡酮（镇痛）、右美托咪定、氯胺酮（镇静）（4）体温管理（TTM）早期24~48小时：核心体温33~36℃避免大幅度波动复温后：<37.5℃，持续至少72小时（5）神经功能多模态监测：床旁神经检查（意识、脑干反射、运动）脑CT、NIRS、EEG、诱发电位瞳孔监测、经颅多普勒、血清标志物（NSE、S100β）推荐意见19：集束化、个体化患者管理。（证据水平中，强推荐）4.感染防控（推荐意见20）保护性隔离：单间优先穿刺部位：每8小时评估，无菌敷贴密封，按需换药监测指标：血常规、CRP、PCT、血培养、痰培养体温：>37.5℃警惕感染每日评估撤机可能推荐意见20：保护性隔离，定期评估穿刺部位，监测感染指标，每日评估撤机。（证据水平低，强推荐）5.并发症预防（表5详细内容）出血：停抗凝4~12小时缺血缺氧性脑损伤：TTM、神经监测肺栓塞：抗凝、超声监测左心负荷过重：IABP、Impella肢体缺血：远端灌注管、近红外监测急性肾衰竭：RRT感染：抗菌药物、无菌操作6.仪器运行管理（表6详细内容）氧合器：监测压力差、血栓、气体流量离心泵：备用电源、手摇柄、耦合剂水箱：水位、温度插管：固定、位置确认环路：密闭性、血栓、色差报警设置：流量下限低于目标0.5L/min八、撤机与随访撤机流程（推荐意见21）核心标准：心脏功能恢复撤机前抗凝：ACT250~300s降流量：每5~10分钟降0.5L/min，至<1L/min评估：血流动力学、超声心动拔管前：停肝素≥1小时，或鱼精蛋白中和静脉置管：预缝荷包，压迫止血动脉置管：血管闭合器或外科缝合长期心功能未恢复者：LVAD或心脏移植终止治疗：严重脑损伤、多器官衰竭推荐意见21：撤机前调整抗凝，逐步降流量，拔