抗菌药物管理工作制度

PAGE抗菌药物管理工作制度一、总则（一）目的为加强抗菌药物管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于公司/组织内所有医疗机构，包括医院、诊所、社区卫生服务中心等，以及所有涉及抗菌药物采购、储存、使用、监测等相关工作的部门和人员。（三）基本原则1.安全有效原则：确保抗菌药物使用的安全性和有效性，避免不良反应的发生，提高治疗效果。2.合理使用原则：根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等，合理选用抗菌药物，避免盲目用药、过度用药。3.分级管理原则：对抗菌药物实行分级管理，明确各级医师使用抗菌药物的权限，促进抗菌药物合理使用。4.动态监测原则：建立抗菌药物临床应用监测体系，定期对抗菌药物使用情况进行监测、分析和评估，及时发现问题并采取措施加以解决。二、组织管理（一）抗菌药物管理工作领导小组1.成立由医院主要领导担任组长，医务科、药剂科、感染管理科、临床科室主任等相关人员为成员的抗菌药物管理工作领导小组。2.职责：负责制定抗菌药物管理工作制度、目标和计划，组织协调抗菌药物管理工作，定期召开会议，研究解决抗菌药物管理工作中的重大问题。（二）抗菌药物管理工作组1.由医务科、药剂科、感染管理科等相关部门人员组成抗菌药物管理工作组。2.职责：负责具体实施抗菌药物管理工作制度，开展抗菌药物临床应用监测、评估和培训，指导临床科室合理使用抗菌药物。（三）临床科室抗菌药物管理小组1.各临床科室成立抗菌药物管理小组，由科室主任担任组长，护士长及相关医师为成员。2.职责：负责本科室抗菌药物临床应用的管理，制定本科室抗菌药物使用规范和流程，监督本科室医师合理使用抗菌药物，定期对本科室抗菌药物使用情况进行总结分析。三、抗菌药物分级管理（一）分级标准根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。（二）医师抗菌药物处方权限1.具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。2.具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。3.具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及在村医疗卫生机构独立从事一般执业活动的执业医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。4.药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。（三）越级使用因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。四、抗菌药物采购与供应管理（一）采购原则1.根据临床需求，合理采购抗菌药物品种和数量，优先采购国家基本药物目录中的抗菌药物品种。2.严格控制特殊使用级抗菌药物的采购量，避免不必要的浪费。（二）采购程序1.药剂科定期统计各临床科室抗菌药物使用情况，结合临床需求和药品库存情况，制定抗菌药物采购计划。2.采购计划经抗菌药物管理工作组审核后，报医院药事管理与药物治疗学委员会批准。3.按照药品采购相关规定，通过合法渠道采购抗菌药物，确保药品质量。（三）供应管理1.药剂科负责抗菌药物的储存和保管，按照药品储存条件要求，分类存放抗菌药物，确保药品质量稳定。2.定期检查抗菌药物库存情况，及时补充短缺药品，避免药品积压和过期失效。3.建立抗菌药物出入库管理制度，详细记录抗菌药物的采购、领用、使用等情况，做到账物相符。五、抗菌药物临床应用管理（一）临床应用原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。（二）预防用药1.预防用药的指征：预防特定病原菌所致的感染，有充分的循证医学证据；预防在一段时间内发生的感染可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药可能有效。2.预防用药的基本原则：针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不能无依据的选用广谱抗菌药物或多药联合预防多种细菌多部位感染；预防用药应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染；预防用药应避免不必要的长期预防用药；手术预防用药应根据手术切口类别、手术创伤程度、污染机会、感染或污染可能的病原菌种类选用抗菌药物。（三）治疗用药1.严格掌握抗菌药物的适应证，避免滥用。2.根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物。3.严格控制抗菌药物的联合使用，联合使用应有明确的指征。4.抗菌药物的使用剂量应根据患者的年龄、体重、病情等因素合理调整，避免剂量过大或过小。5.抗菌药物的使用疗程应根据感染类型、病情严重程度等因素合理确定，避免疗程过长或过短。（四）特殊使用级抗菌药物临床应用管理1.严格掌握特殊使用级抗菌药物的使用指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。2.临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。3.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用特殊使用级抗菌药物。越级使用特殊使用级抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。六、抗菌药物监测与评估（一）监测指标1.抗菌药物使用率：使用抗菌药物的出院患者人数占同期出院患者总人数的比例。2.抗菌药物使用强度（AUD）：抗菌药物消耗的总DDD数与同期收治患者人天数的比值。3.住院患者抗菌药物使用品种数：住院患者使用抗菌药物的品种数量。4.门诊患者抗菌药物处方比例：门诊使用抗菌药物的处方数占同期门诊处方总数的比例。5.急诊患者抗菌药物处方比例：急诊使用抗菌药物的处方数占同期急诊处方总数的比例。6.抗菌药物联合使用率：联合使用抗菌药物的出院患者人数占同期出院患者总人数的比例。7.特殊使用级抗菌药物使用率：使用特殊使用级抗菌药物的出院患者人数占同期出院患者总人数的比例。8.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例：Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的人数占同期Ⅰ类切口手术患者总人数的比例。9.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物平均天数：Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的平均天数。10.病原学送检率：接受抗菌药物治疗的住院患者病原学检验标本送检例数占同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数的比例。（二）监测方法1.医院信息系统（HIS）定期提取抗菌药物使用数据，进行统计分析。2.感染管理科定期对临床科室抗菌药物使用情况进行现场检查和病历点评。3.药剂科定期对抗菌药物的采购、储存、使用等情况进行统计分析。（三）评估与反馈1.抗菌药物管理工作组定期对医院抗菌药物使用情况进行评估，分析存在的问题，提出改进措施。2.将抗菌药物使用情况纳入科室绩效考核内容，对合理使用抗菌药物的科室和个人进行表彰奖励，对不合理使用抗菌药物的科室和个人进行批评教育和处罚。3.定期召开抗菌药物管理工作会议，通报抗菌药物使用情况，反馈评估结果，部署下一阶段抗菌药物管理工作任务。七、培训与教育（一）培训对象1.全体医师、药师、护士等医务人员。2.医院管理人员。（二）培训内容1.抗菌药物相关法律法规和行业标准。2.抗菌药物合理使用知识和技能。3.抗菌药物管理工作制度和流程。（三）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行授课。2.开展在线学习，提供抗菌药物合理使用相关的网络课程。3.组织病例讨论和经验交流，提高医务人员抗菌药物临床应用水平。（四）培训考核1.对医务人员进行抗菌药物合理使用知识和技能培训考核，考核结果纳入个人绩效考核。2.对新入职医务人员进行抗菌药物管理工作制度和流程培训考核，合格后方可上岗。八、监督管理（一）监督检查1.抗菌药物管理工作组定期对临床科室抗菌药物使用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物使用指征、用药合理性、处方书写规范等。2.医院纪检监