广西门诊统筹工作制度

PAGE广西门诊统筹工作制度一、总则（一）目的为进一步完善广西基本医疗保险制度，提高参保人员门诊保障水平，规范门诊统筹管理，根据国家相关法律法规及行业标准，结合广西实际情况，制定本制度。（二）基本原则1.保障基本：坚持以保障参保人员基本医疗需求为出发点和落脚点，确保门诊统筹制度覆盖全体参保人员，提供基本的门诊医疗服务。2.统筹共济：通过统筹基金的共济作用，合理分担参保人员门诊医疗费用，提高基金使用效率，增强制度保障功能。3.便捷高效：优化门诊就医结算流程，提高服务质量，方便参保人员就医结算，实现门诊医疗费用即时结算。4.规范管理：严格执行国家和自治区有关医疗保险政策规定，加强门诊统筹基金管理，规范医疗服务行为，确保基金安全、有效使用。（三）适用范围本制度适用于广西壮族自治区行政区域内参加基本医疗保险的所有人员，包括城镇职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员。二、门诊统筹基金筹集与管理（一）基金筹集1.城镇职工基本医疗保险：由用人单位和职工按照规定的缴费基数和比例共同缴纳基本医疗保险费，其中一部分纳入门诊统筹基金。具体缴费比例和办法按照广西城镇职工基本医疗保险政策执行。2.城乡居民基本医疗保险：由个人缴费和政府补助构成，个人缴费部分按规定标准缴纳，政府补助部分由各级财政按规定给予支持。城乡居民基本医疗保险基金中的一部分用于门诊统筹。具体缴费标准和政府补助办法按照广西城乡居民基本医疗保险政策执行。（二）基金管理1.基金专户管理：门诊统筹基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。2.预算管理：各级医疗保险经办机构应按照规定编制门诊统筹基金预算，经同级财政部门审核后，报同级人民政府批准执行。3.基金核算：门诊统筹基金应单独建账、独立核算，严格按照财务制度和会计制度进行核算，确保基金账目清晰、准确。4.基金监督：建立健全门诊统筹基金监督管理制度，加强对基金收支、管理和使用情况的监督检查，确保基金安全。审计部门应定期对门诊统筹基金进行审计，财政部门应加强对基金财务收支的管理和监督。三、门诊统筹待遇（一）门诊统筹支付范围1.药品目录：符合广西基本医疗保险药品目录范围内的药品费用，纳入门诊统筹支付范围。2.诊疗项目：符合广西基本医疗保险诊疗项目目录范围内的诊疗项目费用，纳入门诊统筹支付范围。3.医疗服务设施：符合广西基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的医疗服务设施费用，纳入门诊统筹支付范围。（二）门诊统筹起付标准1.城镇职工基本医疗保险：门诊统筹起付标准按照当地上年度职工平均工资的一定比例确定，具体标准由各市根据实际情况制定。2.城乡居民基本医疗保险：门诊统筹起付标准按照当地上年度城乡居民人均可支配收入的一定比例确定，具体标准由各市根据实际情况制定。（三）门诊统筹支付比例1.城镇职工基本医疗保险：在起付标准以上、最高支付限额以下的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按照一定比例支付。支付比例根据医疗机构级别和诊疗项目不同而有所差异，具体标准由各市根据实际情况制定。2.城乡居民基本医疗保险：在起付标准以上、最高支付限额以下的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按照一定比例支付。支付比例根据医疗机构级别和诊疗项目不同而有所差异，具体标准由各市根据实际情况制定。（四）门诊统筹最高支付限额1.城镇职工基本医疗保险：门诊统筹最高支付限额按照当地上年度职工平均工资的一定比例确定，具体标准由各市根据实际情况制定。2.城乡居民基本医疗保险：门诊统筹最高支付限额按照当地上年度城乡居民人均可支配收入的一定比例确定，具体标准由各市根据实际情况制定。四、门诊统筹就医管理（一）定点医疗机构管理1.定点资格确定：符合条件的医疗机构可向当地医疗保险经办机构申请成为门诊统筹定点医疗机构。医疗保险经办机构按照规定的条件和程序进行审核，确定定点医疗机构名单，并向社会公布。2.服务协议签订：医疗保险经办机构与定点医疗机构签订门诊统筹服务协议，明确双方的权利和义务，规范医疗服务行为。服务协议应包括医疗服务质量、费用结算、药品供应、信息系统建设等内容。3.监督考核：医疗保险经办机构对定点医疗机构的门诊统筹服务情况进行监督考核，建立健全考核评价机制。考核结果与定点医疗机构的费用结算、医保支付政策调整等挂钩，促进定点医疗机构提高服务质量。（二）就医流程1.参保人员就医：参保人员在定点医疗机构门诊就医时，应持本人社会保障卡或医保电子凭证，在挂号、就诊、缴费、结算等环节主动出示，以便享受门诊统筹待遇。2.医疗机构结算：定点医疗机构应按照门诊统筹服务协议的规定，为参保人员提供即时结算服务。参保人员只需支付应由个人负担的医疗费用，其余费用由门诊统筹基金与定点医疗机构直接结算。3.费用报销查询：参保人员可通过广西医保服务平台、定点医疗机构自助终端等渠道查询门诊统筹费用报销情况。五、门诊统筹费用结算（一）结算方式1.总额预付：医疗保险经办机构根据定点医疗机构的服务规模、服务质量、费用控制等情况，确定年度门诊统筹基金总额预付指标，并与定点医疗机构签订总额预付协议。定点医疗机构在总额预付指标范围内合理使用门诊统筹基金，超支部分原则上由定点医疗机构承担。2.按项目结算：对于部分特殊诊疗项目、药品等，按照规定的医保支付标准进行按项目结算。（二）结算周期门诊统筹费用结算周期按照自然月或自然季度进行，具体结算周期由各市根据实际情况确定。（三）结算程序1.数据上传：定点医疗机构应在每月或每季度末，将参保人员门诊就医费用明细数据上传至医疗保险经办机构信息系统。2.审核结算：医疗保险经办机构对定点医疗机构上传的数据进行审核，审核无误后，按照规定的结算方式和标准与定点医疗机构进行费用结算。3.支付清算：医疗保险经办机构将门诊统筹基金支付给定点医疗机构后，按照规定的程序进行资金清算。六、门诊统筹信息系统建设（一）系统功能1.参保人员信息管理：实现参保人员基本信息、参保状态、缴费信息等的动态管理，确保参保人员信息准确、完整。2.就医结算管理：支持参保人员在定点医疗机构的门诊就医结算，实现费用即时结算、报销信息实时查询等功能。3.基金管理：对门诊统筹基金的筹集、支付、结余等情况进行实时监控和管理，确保基金安全、有效使用。4.统计分析：提供门诊统筹业务数据的统计分析功能，为政策制定、基金管理、监督考核等提供决策依据。（二）系统建设要求1.统一标准：门诊统筹信息系统应遵循国家和自治区统一的数据标准和接口规范，确保与其他医保信息系统的互联互通。2.安全可靠：加强信息系统安全防护，保障参保人员信息和基金数据的安全，防止信息泄露和数据丢失。3.便捷高效：优化系统功能和操作流程，提高系统运行效率，方便参保人员和定点医疗机构使用。（三）系统维护与管理1.日常维护：建立健全信息系统日常维护管理制度，定期对系统进行巡检、维护和升级，确保系统稳定运行。2.故障处理：设立信息系统故障应急处理机制，及时处理系统故障，保障门诊统筹业务正常开展。3.数据管理：加强对门诊统筹业务数据的管理，做好数据备份、存储和归档工作，确保数据的完整性和可追溯性。七、监督管理（一）内部监督1.医疗保险经办机构：建立健全内部监督管理制度，加强对门诊统筹业务经办各个环节的监督检查，确保基金管理规范、服务质量提升。2.定点医疗机构：加强内部管理，建立健全门诊统筹医疗服务质量控制制度，规范医务人员诊疗行为，确保医疗服务质量和医疗安全。（二）外部监督1.行政监督：各级医疗保障行政部门应加强对门诊统筹工作的监督检查，依法查处违规行为，确保门诊统筹制度的正常运行。2.社会监督：鼓励社会各界参与门诊统筹工作监督，通过设立举报电话、举报邮箱等方式，接受社会公众对门诊统筹基金使用、医疗服务质量等方面的举报和投诉。（三）违规处理1.参保人员违规处理：参保人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构可暂停其门诊统筹待遇，责令改正；情节严重的，可取消其门诊统筹待遇：伪造、变造医疗文书、票据等骗取门诊统筹基金的；将本人社会保障卡或医保电子凭证转借他人使用的；其他违反门诊统筹规定的行为。2.定点医疗机构违规处理：定点医疗机构有下列行为之一的，医疗保险经办机