广西签约服务工作制度

PAGE广西签约服务工作制度一、总则（一）目的为进一步深化医疗卫生体制改革，优化医疗卫生资源配置，提高基层医疗卫生服务水平，保障居民享有公平、可及、连续的基本医疗卫生服务，特制定本签约服务工作制度。（二）依据本制度依据国家及地方有关医疗卫生法律法规、政策文件，以及医疗卫生行业相关标准制定，旨在确保签约服务工作依法依规开展，保障服务质量和效果。（三）适用范围本制度适用于广西壮族自治区行政区域内各级各类医疗卫生机构开展的签约服务工作，包括城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构，以及部分二级及以上医疗机构参与签约服务的相关工作。（四）基本原则1.以人为本原则：以居民健康为中心，充分尊重居民意愿，提供个性化、多样化的签约服务，满足居民多层次的医疗卫生服务需求。2.公平可及原则：确保签约服务覆盖辖区内全体居民，尤其是重点人群，保障居民公平享有基本医疗卫生服务的权利，服务过程公开透明，方便居民获取。3.整合资源原则：整合各级医疗卫生机构资源，形成上下联动、优势互补的服务网络，提高医疗卫生资源利用效率，提升服务协同性。4.质量优先原则：建立健全签约服务质量控制体系，加强服务过程管理和质量考核，确保服务质量和效果，不断提高居民满意度。二、签约服务内容（一）基本医疗服务1.常见病、多发病的诊治：为签约居民提供常见疾病的诊断、治疗服务，包括一般诊疗、护理、康复指导等。基层医疗卫生机构能够诊治的疾病，应在机构内给予及时、有效的治疗；超出基层服务能力的，协助患者转诊至上级医疗机构，并做好转诊衔接工作。2.合理用药指导：根据患者病情和身体状况，提供安全、有效、合理的用药指导，包括药物的用法用量、不良反应、注意事项等，确保患者正确用药，提高治疗效果，减少药物不良反应的发生。3.慢性病管理：对高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范管理，包括定期随访、病情监测、用药调整、健康指导等。建立慢性病患者健康档案，实施动态管理，指导患者自我管理，提高慢性病控制率，减少并发症的发生。（二）基本公共卫生服务1.居民健康档案管理：为签约居民建立、维护和更新居民健康档案，记录居民基本健康信息、疾病史、家族史、健康体检等情况，实现居民健康信息的动态管理，为个性化服务提供依据。2.预防接种：按照国家免疫规划程序，为适龄儿童提供预防接种服务，包括疫苗接种、接种前告知、接种后观察等工作，确保疫苗接种安全、有效，预防和控制疫苗针对传染病的发生和流行。3.儿童健康管理：为06岁儿童提供健康管理服务，包括新生儿访视、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等。定期进行体格检查、生长发育监测、营养指导、疾病预防等工作，促进儿童健康成长。4.孕产妇健康管理：为孕产妇提供孕期保健、产后访视等健康管理服务。开展孕期检查（包括产前检查、唐筛、无创DNA检测、B超等）、健康指导、心理支持等工作，保障孕产妇和胎儿健康，降低孕产妇和围产儿死亡率。5.老年人健康管理：为65岁及以上老年人提供健康管理服务，包括每年一次的免费健康体检、健康指导、康复护理指导等。关注老年人慢性疾病、功能状态等情况，提供针对性的健康服务，提高老年人生活质量。6.慢性病患者健康管理：除上述高血压、糖尿病患者管理外，还包括对冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者的健康管理。定期随访、病情评估、康复指导等，提高慢性病患者的健康水平，减少并发症的发生和发展。7.严重精神障碍患者管理：对辖区内严重精神障碍患者进行登记管理，定期随访、病情监测、康复指导、督促患者服药等，协助患者及其家属解决治疗过程中遇到的问题，提高患者的治疗依从性，预防和减少严重精神障碍患者肇事肇祸事件的发生。8.传染病及突发公共卫生事件报告和处理：协助开展传染病防控工作，及时发现、报告辖区内传染病疫情及突发公共卫生事件，采取有效的防控措施，防止疫情扩散和蔓延。做好相关信息的收集、整理、报告和反馈工作，配合上级部门进行调查处理。（三）健康管理与咨询服务1.健康体检：为签约居民提供年度免费健康体检服务，包括体格检查、实验室检查、影像学检查等项目，全面了解居民健康状况，及时发现潜在健康问题，并给予相应的健康指导和建议。2.健康评估：根据居民健康档案信息和健康体检结果，对居民健康状况进行综合评估，制定个性化的健康管理方案。评估内容包括身体状况、生活方式、心理状态、疾病风险等方面，为居民提供针对性的健康干预措施。3.健康指导：针对居民的健康问题和需求，提供健康教育和健康指导服务。内容包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调适、疾病预防等方面的知识和技能培训，提高居民健康素养，促进居民养成良好的健康生活方式。4.就医指导：为签约居民提供就医指导服务，包括指导居民合理选择医疗机构、就医流程、预约挂号等。根据居民病情，协助居民联系上级医疗机构专家会诊、住院治疗等，做好转诊前后的沟通协调工作，提高居民就医的便利性和效率。（四）个性化服务1.家庭医生团队服务：组建以家庭医生为核心，护士、公卫医师等为成员的家庭医生团队，为签约居民提供一对一的个性化服务。家庭医生团队定期上门访视，了解居民健康状况，提供医疗服务、健康指导、康复护理等，满足居民个性化的医疗卫生服务需求。2.特色专科服务：部分有条件的医疗卫生机构可根据自身特色和优势，为签约居民提供特色专科服务，如中医理疗、康复治疗、心理咨询等。满足居民对特色医疗服务的需求，提高居民的健康水平和生活质量。3.定制化健康管理服务：根据居民的特殊健康需求和意愿，提供定制化的健康管理服务。例如，为患有特定疾病的居民制定专项康复计划，为关注特定健康问题的居民提供针对性的健康监测和干预措施等。三、签约服务流程（一）宣传推广1.各级医疗卫生机构通过多种渠道广泛宣传签约服务工作，包括社区公告、微信公众号、宣传手册、健康讲座等方式，向居民介绍签约服务的内容、优势、流程等信息，提高居民对签约服务的知晓率。2.重点针对辖区内的重点人群，如老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等，进行精准宣传，让他们了解签约服务能够为其带来的便利和实惠，引导居民积极参与签约服务。（二）居民签约1.居民自愿选择医疗卫生机构和家庭医生团队，填写签约服务协议书，明确服务内容、服务期限、双方权利义务等事项。2.医疗卫生机构对签约居民进行身份核实和健康信息采集，建立居民签约服务档案，将居民基本信息、健康状况、签约服务内容等录入签约服务管理系统，实现信息化管理。（三）服务提供1.家庭医生团队按照签约服务协议，为居民提供约定的服务内容。定期上门访视或电话随访居民，了解居民健康状况，提供医疗服务、健康指导等。2.对于居民提出的医疗卫生服务需求和问题，家庭医生团队及时给予解答和处理。能够在基层医疗卫生机构解决的，及时进行诊治；超出基层服务能力的，按照转诊流程协助居民转诊至上级医疗机构，并做好转诊后的跟踪服务。3.医疗卫生机构定期对签约居民的健康状况进行评估和分析，根据评估结果调整服务方案，为居民提供更加精准、有效的服务。（四）服务记录与考核1.家庭医生团队对每次服务进行详细记录，包括服务时间、服务内容、居民健康状况变化等信息，及时录入签约服务管理系统。2.医疗卫生机构定期对家庭医生团队的签约服务工作进行考核，考核内容包括服务质量、居民满意度、签约率、续约率等指标。考核结果与家庭医生团队的绩效挂钩，激励家庭医生团队提高服务质量和水平。（五）续约与解约1.签约服务期满前，医疗卫生机构提前通知居民进行续约。居民可根据自身需求和服务感受，决定是否续约。2.对于居民提出解约的情况，医疗卫生机构按照相关规定办理解约手续，并做好解约居民的后续服务衔接工作。四、签约服务团队（一）团队组成签约服务团队以家庭医生为核心，原则上由家庭医生、护士、公卫医师等组成，可根据实际工作需要适当配备药师、康复治疗师、心理咨询师等专业人员。鼓励有条件的地区探索组建跨机构、跨专业的签约服务团队，提高服务的综合性和协同性。（二）人员职责1.家庭医生：作为签约服务团队的核心成员，负责与居民签订服务协议，为居民提供基本医疗服务、健康管理与咨询服务、个性化服务等。对居民的健康状况进行全面评估，制定个性化的健康管理方案，协调团队成员为居民提供综合、连续的医疗卫生服务。2.护士：协助家庭医生开展护理服务工作，包括为居民进行体格检查、注射、换药、康复护理指导等。负责居民健康档案的整理和更新，协助家庭医生进行健康信息的收集和分析，参与家庭医生团队的健康教育和健康指导工作。3.公卫医师：负责为居民提供基本公共卫生服务，包括居民健康档案管理、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等。协助家庭医生开展健康评估和健康指导工作，为居民提供公共卫生领域的专业知识和技能培训。4.其他专业人员：药师负责为居民提供合理用药指导，解答居民用药疑问；康复治疗师为有康复需求的居民提供康复治疗服务和康复训练指导；心理咨询师为居民提供心理咨询和心理疏导服务，帮助居民缓解心理压力，保持良好的心理状态。（三）团队培训1.定期组织签约服务团队成员参加业务培训，培训内容包括基本医疗服务技能、基本公共卫生服务规范、健康管理知识、沟通技巧等方面。通过培训，提高团队成员的业务水平和服务能力，确保能够为居民提供高质量服务。2.鼓励团队成员参加学术交流活动和继续医学教育，及时了解国内外医疗卫生领域的最新进展和技术，不断更新知识结构，提升专业素养。3.根据居民需求和服务工作实际，开展针对性的培训，如针对特定疾病的诊疗规范、个性化服务方案制定等方面的培训，提高团队成员解决实际问题的能力。（四）团队考核1.建立健全签约服务团队考核机制，制定科学合理的考核指标和考核方法。考核指标包括服务质量、居民满意度、签约率、续约率、健康管理效果等方面。2.定期对签约服务团队进行考核评估，考核结果与团队成员的绩效挂钩。对于考核优秀的团队和个人，给予表彰和奖励；对于考核不合格的团队，进行督促整改，连续多次考核不合格的，调整团队成员组成或采取其他相应措施。3.考核过程中注重收集居民对团队服务的意见和建议，及时反馈给团队成员，促进团队不断改进服务质量，提高居民满意度。五、签约服务保障措施（一）信息化建设1.建立签约服务管理信息系统，实现居民签约信息、健康档案、服务记录、考核评价等数据的信息化管理。通过信息化手段，提高签约服务工作的效率和质量，方便家庭医生团队及时了解居民健康状况，为居民提供精准、便捷的服务。2.推进医疗卫生机构之间的信息共享，实现居民健康信息在不同层级、不同机构之间的互联互通。家庭医生团队能够及时获取居民在上级医疗机构的诊疗信息，上级医疗机构能够了解居民在基层医疗卫生机构的健康管理情况，为居民提供连续、协同的医疗卫生服务。3.利用信息化技术开展远程医疗服务，如远程诊断、远程会诊、远程健康监测等。通过远程医疗，让居民在基层就能享受到上级专家的诊疗服务，提高基层医疗卫生服务能力，方便居民就医。（二）药品供应保障1.加强基层医疗卫生机构药品配备管理，根据居民用药需求和签约服务工作实际，合理配备常用药品和慢性病治疗药品。确保药品供应充足、品种齐全，满足居民基本用药需求。2.建立药品配送机制，加强与药品供应商的合作，确保药品及时、准确配送至基层医疗卫生机构。完善药品库存管理系统，实时掌握药品库存动态，避免药品短缺和积压现象的发生。3.推进药品零差率销售，降低居民用药成本。严格执行药品价格政策，规范药品采购渠道，确保药品价格合理、透明，让居民享受到实惠的医疗卫生服务。（三）医保政策支持1.完善医保支付政策，对签约居民在基层医疗卫生机构就诊给予适当的医保报销倾斜政策。提高基层医疗卫生机构门诊报销比例，降低起付线，引导居民在基层首诊，充分发挥基层医疗卫生机构的作用。2.探索开展医保总额预付制下的签约服务医保支付方式改革，根据签约服务人数、服务质量、居民满意度等指标，合理确定医保支付额度，激励医疗卫生机构提高签约服务质量和效率。3.加强医保部门与医疗卫生机构之间的信息沟通与协作，实现医保报销信息与签约服务信息的互联互通。方便居民在就医报销过程中享受签约服务带来的便利，同时也便于医保部门对签约服务医保报销情况进行监管。（四）财政投入保障1.加大对签约服务工作的财政投入，用于支持签约服务团队建设、人员培训、信息化建设、药品配备、考核评估等方面。确保签约服务工作顺利开展，提高基层医疗卫生服务能力和水平。2.建立财政补助与签约服务质量、居民满意度等挂钩的激励机制，对签约服务工作成效显著的医疗卫生机构给予适当的财政奖励，鼓励医疗卫生机构积极开展签约服务工作，提高服务质量和效果。3.合理安排财政资金，保障基本公共卫生服务项目经费足额落实，确保基层医疗卫生机构能够按照国家基本公共卫生服务规范为居民提供优质、高效的公共卫生服务。六、监督管理与评估（一）监督管理1.卫生健康行政部门负责对辖区内签约服务工作进行监督管理，制定监督检查计划，定期对医疗卫生机构的签约服务工作进