医疗机构出诊知情书模板

医疗机构出诊知情书模板一、出诊事项基本信息确认本知情书为医疗机构开展外出诊疗活动前，就出诊相关事项、医疗风险、各方权利义务向邀请方/患方履行知情告知义务，邀请方/患方签署确认后作为本次出诊诊疗活动的合法文书，留存于出诊医疗机构归档。1.1出诊医疗机构及派出医护人员信息出诊医疗机构名称：________________________医疗机构执业许可证编号：________________________级别：□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级乙等□基层医疗卫生机构□其他：________本次派出医护人员信息：①主诊医师：姓名________职称________执业证书编号________________________执业范围________________________多点执业备案编号（若有）：________________________②辅助医护人员：姓名________职称/职务________执业证书编号________________________1.2邀请方/服务对象信息□个人患方邀请：患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________________________联系电话：________________________服务地址（出诊地点）：________________________________________________近亲属/授权委托人姓名：________身份证号：________________________联系电话：________________________与患者关系：________□其他医疗机构邀请：邀请医疗机构名称：________________________医疗机构执业许可证编号：________________________联系人：________职务：________联系电话：________________________出诊地点：________________________________□单位/团体邀请（集体体检、医疗保障等）：邀请单位名称：________________________统一社会信用代码：________________________联系人：________联系电话：________________________出诊地点：________________________________1.3出诊类别及约定诊疗项目出诊类别：□居家医疗出诊□外出会诊□团体体检/医疗保障□其他公共卫生服务出诊□其他：________约定出诊日期：______年______月______日预计到场时间：______时______分约定诊疗项目：1.________________________________________________________________2.________________________________________________________________3.________________________________________________________________其他约定：________________________________________________________________1.4出诊费用确认本次出诊为预收费制，费用根据实际发生项目多退少补，具体明细如下：本次出诊预计总费用：________元（大写：________________________圆整）费用分项：①出诊服务费：________元②往返交通费：________元③诊疗操作费：________元④药品费：________元⑤医用耗材费：________元⑥其他费用：________元费用报销说明：□全部项目符合医保/长期护理保险报销范围，按照当地医保政策结算□部分项目属于自费项目，自费金额为________元□全部项目属于自费项目，费用由邀请方/患方全额承担邀请方/患方确认：我/我方对上述费用金额、报销情况完全知晓，无异议。二、出诊医疗相关风险告知我机构已经按照诊疗规范，就本次出诊可能发生的所有风险向你方充分告知，你方请仔细阅读以下所有内容：2.1通用医疗风险（所有出诊类型均适用）2.1.1医疗技术局限性风险：现代医学诊疗技术仍存在局限性，任何医疗行为都无法保证达到100%的预期效果，因患者个体差异（特殊体质、免疫状态、病情进展速度等）不同，诊疗效果可能存在差异，部分患者可能出现疗效不佳、达不到预期目标的情况。2.1.2病情突发变化风险：患者本身存在基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、心律失常等），即使是常规小型诊疗操作，也可能诱发基础疾病急性加重，引发心脑血管意外（急性心肌梗死、脑出血、脑梗死、猝死等）、过敏性休克、严重心律失常等突发不良事件，严重时可导致患者死亡。2.1.3院外诊疗条件限制风险：本次诊疗地点为院外非标准诊疗场所，不具备院内诊疗中心/手术室/急诊抢救室所配备的完善辅助检查设备、监护设备、急救设备、血源储备、多学科会诊支持等条件，若诊疗过程中发生突发不良事件，医护人员仅能开展力所能及的基础急救处置，无法达到院内急救的强度和条件，存在因条件限制无法及时挽救生命的风险。2.1.4院外感染风险：我机构医护人员将严格遵守无菌操作规范，携带无菌耗材开展操作，但院外环境无法达到院内诊疗场所的消毒灭菌标准，环境中存在多种致病菌，仍有可能发生切口感染、肺部感染、泌尿系感染等感染性并发症，严重时可发生感染性休克。2.1.5药物不良反应风险：本次诊疗所使用的药品，即使经过皮试等过敏检测，仍有可能因个体差异出现迟发性过敏反应、肝肾功能损伤、消化道出血、神经毒性等不良反应，严重时可危及生命。2.1.6创伤性操作固有风险：本次出诊若涉及侵入性/创伤性操作（如胃管置换、尿管置换、伤口换药、局部注射、穿刺等），操作过程中可能出现局部黏膜损伤、出血、血肿、误入气道、邻近器官损伤等并发症，部分患者因血管条件差、组织纤维化，可能出现操作失败，需要二次操作的情况。2.2分类特殊风险2.2.1居家医疗出诊特殊风险①长期居家患者多存在营养不良、组织愈合能力差、基础疾病多且控制不佳等情况，操作后可能出现伤口长期不愈合、反复出血、感染扩散等情况，甚至引发脓毒血症。②居家环境中缺乏防护设施，移动患者过程中可能发生跌倒、坠床、骨折等意外伤害，若因家属配合不到位导致意外发生，相关风险由患方承担。③侵入性操作（如胃管置换）缺乏院内影像学定位条件，仅能依靠临床经验判断置管位置，存在误入气管未及时发现的风险，可能引发窒息、肺部感染等严重不良后果。④终末期安宁疗护患者病情变化极快，可能在医护人员到达前或出诊过程中发生死亡，属于疾病自然转归，出诊机构不承担相关责任。2.2.2外院外出会诊特殊风险①本次会诊医师仅负责约定范围内的会诊评估、手术操作等内容，患者术前基础疾病调整、术后护理、康复治疗、并发症处理等工作由邀请医疗机构负责，若因邀请医疗机构术前准备不充分、术后处置不当、护理不到位导致不良后果，我机构及会诊医师不承担相关责任。②会诊过程中若发现术前影像学、检验检查未发现的异常病变，需要临时调整诊疗方案、扩大操作范围，我方会第一时间与邀请方及患方沟通，获得知情同意后方可实施，若因病情紧急需要立即处理，我方会尽量通过电话等方式沟通，相关风险邀请方及患方予以认可。③会诊所使用的设备、器械、耗材、麻醉支持、配套医护团队均由邀请医疗机构提供，若因设备故障、器械不合格、耗材质量问题、配套人员操作失误导致不良后果，我机构及会诊医师不承担相关责任。2.2.3团体体检/医疗保障出诊特殊风险①团体健康体检仅为初步健康筛查，不同于疾病诊断，部分早期疾病因病变隐匿、症状不典型，可能无法通过本次筛查发现，存在漏检的可能，我方会告知筛查异常者进一步检查确诊，若患方未按照要求进一步检查导致病情延误，风险自行承担。②赛事、活动医疗保障仅针对活动过程中发生的突发急症开展现场初步处置，不包含后续诊断、治疗服务，若患方未及时转诊到正规医疗机构进一步治疗导致病情加重，风险自行承担。③大规模群体性场所人员复杂，若因人群拥挤、突发意外导致医护人员无法及时到达患者身边开展处置，相关风险我方不承担责任。三、各方权利与义务明确3.1出诊医疗机构及医护人员权利义务3.1.1义务①严格遵守《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医师外出会诊管理暂行规定》等相关法律法规，派出具备合法执业资质、符合执业范围要求的医护人员开展本次出诊活动，资质信息已经如实告知邀请方/患方。②严格遵守临床诊疗护理规范，按照双方约定的项目开展诊疗活动，超出约定范围的诊疗项目必须征得邀请方/患方知情同意后方可实施，紧急情况为挽救生命无法及时沟通的除外。③出诊前如实告知本次出诊的安排、项目、费用、所有可能发生的风险，不隐瞒重要信息。④诊疗过程中规范书写诊疗记录，出诊结束后向邀请方/患方提供完整的诊疗记录复印件和费用明细清单，明确后续诊疗医嘱要求。⑤若诊疗过程中发生突发不良事件，尽最大努力开展现场急救，并协助联系转诊到就近具备救治条件的医疗机构。⑥严格保护患方的个人隐私和信息安全，不泄露患者的病情、个人身份信息，除法律要求外，不向第三方提供患者相关信息。3.1.2权利①按照双方约定的收费标准收取出诊相关费用，若邀请方/患方未按照约定支付费用，我方有权拒绝提供后续服务，并依法追偿拖欠的费用及相关损失。②若邀请方/患方隐瞒重要病情信息、不配合诊疗操作，或者出诊现场存在威胁医护人员人身安全的风险、要求医护人员开展违法违规的诊疗行为，我方有权立即终止本次出诊，已经发生的费用由邀请方/患方承担，因此造成的不良后果我方不承担责任。③若因不可抗力因素（突发交通管制、自然灾害、重大公共卫生事件、医护人员临时承担紧急抢救任务、医护人员突发疾病无法出诊等）导致我方无法按时出诊或者需要取消出诊，我方会提前2小时（紧急情况无法提前2小时的会第一时间通知）通知邀请方/患方协商调整出诊时间，我方不承担违约责任。④对于因现有医疗技术局限、院外条件限制、患方/邀请方自身过错导致的不良后果，我方依法享有免责的权利。3.2邀请方/患方权利义务3.2.1权利①有权了解出诊医护人员的资质信息、诊疗方案、费用明细、所有可能发生的风险，对诊疗方案提出疑问和意见，自主选择接受、拒绝或者调整诊疗方案。②有权要求出诊医疗机构及医护人员保护患者的个人隐私和信息安全，拒绝提供非诊疗必需的个人信息。③有权获得完整的诊疗记录和费用明细，对费用有疑问的有权要求我方核查答复。④若医护人员存在违反诊疗规范、违法违规操作的行为，有权向我方医务管理部门、当地卫生健康行政部门投诉，依法追究相关责任。3.2.2义务①如实、完整告知患者的既往病史、药物过敏史、手术史、外伤史、当前用药情况、近期身体状态等所有和诊疗相关的信息，不得隐瞒任何重要信息，若因隐瞒信息导致不良后果，由邀请方/患方自行承担全部责任。②提前按照医护人员的要求做好出诊前准备：居家出诊需要提前清理操作区域、保证环境清洁、提供合格的电源照明，外院会诊需要提前完善相关辅助检查、做好术前准备、协调好诊疗场所，团体出诊需要提前做好人员组织、场地安排，配合我方开展工作。③严格保障出诊医护人员的人身安全，不得辱骂、威胁、殴打医护人员，不得限制医护人员的人身自由，不得要求医护人员开展违法违规的诊疗项目，若发生上述行为，我方医护人员有权立即终止诊疗，我方将依法追究相关人员的法律责任。④按照双方约定的时间和金额支付本次出诊的所有费用，不得拖欠、拒付。⑤若诊疗过程中发生突发不良事件需要转诊，积极配合医护人员的转诊安排，自行承担转诊过程中的风险和相关费用。⑥外院邀请方必须提供符合国家质量标准的设备、器械、耗材，提供符合要求的诊疗环境和配套医护人员，保证所有术前准备符合规范要求，因邀请方提供的条件不符合要求导致的不良后果，由邀请方承担全部责任。四、特殊事项知情确认我/我方已经仔细阅读并理解以下特殊事项，自愿作出如下确认：4.1院外条件限制风险知情：我/我方完全知晓本次诊疗在院外非标准诊疗场所开展，不具备院内完善的辅助检查、急救设备、多学科支持等条件，可能因条件限制导致不良后果发生，我/我方对此完全理解，自愿承担相关风险。4.2转诊风险知情：我/我方知晓若诊疗过程中发生突发病情变化，医护人员仅能开展现场基础急救，需要转诊到院内进一步治疗，转诊过程中可能出现病情加重、死亡等风险，我/我方对此完全知晓，自愿承担相关风险。4.3费用情况知情：我/我方已经知晓本次出诊的费用金额、报销情况，______（全部/部分）项目属于自费项目，费用由我/我方全额承担，我/我方对费用没有异议，愿意按照约定支付。4.4医师资质知情：我/我方已经查阅本次出诊医师和医护人员的资质信息，知晓其出诊符合国家相关法律法规要求，对资质没有任何异议。4.5隐私授权知情：我/我方同意出诊医疗机构为诊疗、病历归档、质量控制、教学研讨的目的，使用患者的病情信息和诊疗记录，我方同意对操作过程进行必要的拍照、录像留档，出诊机构不会泄露患者个人信息，我方对此无异议。4.6不可抗力风险知情：我/我方知晓若因不可抗力因素导致出诊延误、取消，出诊机构不承担违约责任，我方愿意配合调整出诊时间，不追究出诊机构的责任。4.7放弃有创抢救知情（仅适用于终末期居家安宁疗护患者）：患者为晚期恶性肿瘤/终末期慢性疾病患者，我/我方作为近亲属，为减轻患者痛苦，选择居家姑息治疗，若患者在本次出诊过程中出现心跳呼吸骤停，我/我方放弃气管插管、心肺复苏、电除颤等有创抢救措施，仅要求给予止痛、镇静等姑息对症处理，由此产生的一切后果由我/我方自行承担，与出诊医疗机构及医护人员无关。4.8外院会诊责任划分知情（仅适用于外院会诊）：我/我方知晓会诊医师仅负责本次约定的会诊操作，术前准备、术后护理、并发症处理由邀请医疗机构负责，因邀请医疗机构处置不当导致的不良后果，我/我方不会追究出诊医疗机构及会诊医师的责任。4.9体检筛查知情（仅适用于团体体检）：我/我方知晓本次体检为初步健康筛查，不是疾病诊断，若筛查发现异常需要进一步检查确诊，因早期病变隐匿导致的漏检，我/我方认可属于现有技术条件下的正常情况，不追究出诊机构的责任。五、责任认定与免责条款5.1有下列情形之一的，出诊医疗机构依法承担相应的责任：①派出的医护人员不具备合法执业资质，超出核准的执业范围开展诊疗活动；②医护人员违反诊疗护理规范，因操作失误导致不良后果发生；③出诊医疗机构故意隐瞒重大医疗风险，未履行知情告知义务，导致不良后果发生；④其他因出诊医疗机构及医护人员过错导致的不良后果。5.2有下列情形之一的，出诊医疗机构及医护人员不承担任何责任，由邀请方/患方自行承担全部责任：①患方隐瞒既往病史、过敏史、手术史等重要病情信息，导致诊疗决策失误，引发不良后果；②邀请方/患方不配合诊疗，违反医护人员的医嘱要求，导致不良后果发生；③因现有医疗技术水平局限，无法预见、无法避免的医疗意外，以及患者自身特殊体质导致的不良后果；④因院外诊疗场所条件限制，无法开展等同于院内的急救处置，导致不良后果发生；⑤外院会诊中，因邀请医疗机构提供的设备、器械、耗材不合格，配套医护人员操作失误，术前术后处置不当导致的不良后果；⑥邀请方/患方拒绝配合转诊，导致病情延误，引发不良后果；⑦因不可抗力因素导致出诊延误、取消，造成的相关损失；⑧团体体检中，因疾病早期病变隐匿、个体差异导致的漏检、错检，已经明确告知体检为初步筛查的；⑨终