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支气管炎儿科门诊病历规范模板一般信息姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X岁X月]民族：[具体民族]职业：无（儿童）婚姻状况：未婚出生地：[具体出生地]现住址：[详细地址]联系方式：[电话号码]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患儿家长可靠程度：可靠主诉咳嗽、咳痰[X]天。现病史患儿于[具体日期]无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，初为单声咳，后渐加重，有痰，不易咳出，色白质粘。无发热、气促、喘息，无呛奶、呕吐、腹泻等症状。在家自服“止咳糖浆”（具体名称及剂量不详），症状无明显缓解，为进一步诊治来我院儿科门诊就诊。起病以来，患儿精神稍差，食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。既往史既往体健，无“肺炎、哮喘”等病史，无药物及食物过敏史，按计划预防接种。个人史患儿系足月顺产，出生体重[X]kg，生后无窒息抢救史。母乳喂养至[X]个月，按时添加辅食，生长发育正常。家族史父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg（儿童适用时测量）。一般情况：神志清楚，精神稍差，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤弹性可，无皮疹、出血点，无黄染。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发乌黑有光泽，前囟已闭（根据年龄判断）。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，以中下部明显。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢活动自如，关节无红肿，肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。C反应蛋白：[X]mg/L。胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。初步诊断支气管炎诊疗计划1.一般治疗：注意休息，多饮水，保持室内空气流通。2.药物治疗：抗感染治疗：根据血常规结果，若考虑细菌感染，可选用头孢克洛颗粒[具体剂量]，每日[X]次口服；若考虑病毒感染，可加用抗病毒口服液[具体剂量]，每日[X]次口服。止咳祛痰：氨溴索口服液[具体剂量]，每日[X]次口服，以促进痰液排出。3.病情观察：观察患儿咳嗽、咳痰情况，体温变化，精神、食欲等一般情况。若症

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