辽中大中医各家学说课件：张元素

张元素一.生平与著作

张元素，字洁古，金代易州人(现河北省易县)主要著作有：《医学启源》《珍珠囊药性赋》《脏腑标本寒热虚实用药式》二.学术思想

进一步系统化脏腑辨证体系1.脏腑辨证论

灵活采用前人方药(3)创造脏腑用药式。五脏的生理经曰：肝与胆为表里，足厥阴（少阳）也。其经王于春，乃万物之始生也。其气软而弱，软则不可汗，弱则不可下。其脉弦长曰平，反此曰病。病理、脉象脉实而弦，此为太过，病在外，令人忘忽眩运；虚而微，则为不及，病在内，令人胸胁胀满。凡肝实则两胁下引痛，喜怒；虚则如人将捕之。其气逆则头痛、耳聋、颊赤，其脉沉而急，浮之亦然，主胁支满，小便难，头痛眼眩。脉急甚主恶言，微急气在胸胁下。缓甚则呕逆，微缓水痹。大甚内痈吐血，微大筋痹。小甚多饮，微小痹。滑甚（瘿）疝，微滑遗尿。涩甚流饮，微涩（纵）挛。预后肝病旦慧、晚甚、夜静。肝病头痛目眩，胁满囊缩，小便不通，十日死。又身热恶寒，四肢不举，其脉当弦而急；反短涩者，乃金克木也，死不治。

治疗及方药肝苦急，急食甘以缓之，甘草。肝欲散者，急食辛以散之，川芍。补以细辛之辛，泻以白芍药之酸。肝虚，以陈皮、生姜之类补之。经日：虚则补其母。水能生木，水乃肝之母也。苦以补肾，熟地黄、黄蘖是也。如无他证，惟不足，钱氏地黄丸补之。实则芍药泻之，如无他证，钱氏泻青丸主之，实则泻其子，心乃肝之子，以甘草泻之。五脏补泻法肝虚以陈皮、生姜之类补之，经曰；虚则补其母，水能生木，肾乃肝之母。肾，水也，若补其肾，熟地黄、黄柏是也。如无他证，钱氏地黄丸主之。实则白芍药泻之，如无他证，钱氏泻青丸主之。实则泻其子，心乃肝之子，以甘草泻心。心虚则炒盐补之，虚则补其母，木能生火，肝乃心之母。肝、木也；心、火也。以生姜泻肝。如无他证，钱氏安神丸是也。实则甘草泻之，如无他证，以钱氏方中重则泻心汤，轻则导赤散。五脏补泻法脾虚则甘草、大枣之类补之，实则以枳壳泻之。如无他证，虚则以钱氏益黄散，实则泻黄散。心乃脾之母，以炒盐补之；肺乃脾之子，以桑白皮泻肺。肺虚则五味子补之，实则桑白皮泻之。如无他证，实则用钱氏泻白散，虚则用阿胶散。虚则以甘草补土，补其母也；实则泻子，泽泻泻其肾水。五脏补泻法肾虚则熟地黄、黄柏补之，泻以泽泻之咸。肾本无实，本不可泻，钱氏止有补肾地黄丸，无泻肾之药。肺乃肾之母，金生水，补之故也。补则以五味子。2.遣药制方论——

用药

升降浮沉与气味厚薄入药部位/炮制药物的归经与脏腑

制方

化裁古方/重视胃气创制新方用药升降浮沉与气味厚薄在《内经》理论的指导下,认识到药物的气味原薄与升降浮沉有着密切的关系。

《素问·阴阳应象大论》说:“味为阴,味厚为纯阴,味薄为阴中之阳;气为阳,气厚为纯阳,气薄为阳中之阴。然,味厚则泄,薄则通;气厚则发热,气薄则发泄。”

用药“茯苓,淡,为天之阳,阳也,阳当上升,何谓利水而泄下?经云:气之薄者阳中之阴,所以茯苓利水而泄下,亦不离乎阳中之体,故入乎太阳也。

麻黄,苦,为地之阴,阴也,阴当下行,何谓发汗而升上?经云:味之薄者,阴中之阳,所以麻黄发汗而升上,亦不离乎阴之体,故入乎太阴也。用药附子,气之厚者,乃阳中之阳,故经云发热;

大黄,味之厚者,乃阴中之阴,故经云泄下;

竹淡,为阳中之阴,所以利小便也;

茶苦,为阴中之阳,所以清火目也。”由此可见药物的升降浮沉作用主要受药物气味的支配与制约。(药性是药效作用之根本所在)

张元素认识到这一点,故能把各种药物气与味的厚薄情况综合起来进行分析,从而得出每味药在人体的作用趋向。(归经?)

入药部位/炮制同一种药物,由于入药部分不同,升降浮沉作用各异。一般花叶及质地轻扬的药物则升浮,子实和质地重浊的药物则沉降。如麻黄“体轻清而浮升”、薄荷“浮而升”,石膏“体重而沉降”、杏仁“浊而沉降”。

同时还根据用药根梢的不同,提出了“根升梢降”的理论。他以“生苗者为根,入土者为梢”,基于这一理论,在辨证用药时,“当知病在中焦用身,上焦用根,下焦用梢”。

药物炮制后，作用不同。“凡为熟升生降”“黄连、黄芩、黄柏，治病在头面及手梢皮肤者，须酒炒之，借酒力上升也；咽之下、脐之上者，须酒洗之；在下者，生用。“用上焦药，须酒洗曝干，黄柏、知母等寒药也。”“当归酒浸，助发散之用也。”药物的归经与脏腑药物的性味使之各归其经,则力专用宏,疗效更著。如同为泻火药,他指出黄连则泻心火;黄芩则泻肺火;白芍泻肝火;知母泻肾火;木通泻小肠火;石膏泻胃火;柴胡泻三焦火;黄柏泻膀胱火。如归经不明,则疗效差。同一泻火药，黄连入手少阴经泻心火（一物黄连泻心汤）黄芩入手太阴经泻肺火（定喘汤）白芍入足厥阴经泻肝火（黄芩芍药汤）知母入足少阴经泻肾火（滋肾丸）

同一泻火药，木通入手太阳经泻小肠火（导赤散）黄芩又兼入手阳明经泻大肠火（葛根芩连汤）石膏入足阳明经泻胃火（白虎汤）柴胡泻三焦之火必佐黄芩（小柴胡汤）柴胡泻肝胆之火必佐黄连（左金丸）君、臣、佐、使配伍方法在制方时还同时配以引经报使药。如太阳小肠、膀胱经病,在上则用羌活,在下则用黄柏;阳明胃与大肠经病,在上则用升麻、白芷,在下则用石膏;少阳胆与三焦经病,在上则用柴胡,在下则用青皮;太阴脾和肺经病用白芍;少阴心和肾经病用知母;厥阴肝与心包络经病,在上则用青皮,在下则用柴胡。太阳小肠、膀胱经病,在上则用羌活,在下则用黄柏;阳明胃与大肠经病,在上则用升麻、白芷,在下则用石膏;少阳胆与三焦经病,在上则用柴胡,在下则用青皮;太阴脾和肺经病用白芍;少阴心和肾经病用知母;厥阴肝与心包络经病,在上则用青皮,在下则用柴胡。制方灵活化裁古方张元素尤崇仲景、钱乙所创之方,临证时每多用之。但他倡论古今异治之说,认为:“运气不齐,古令异轨,古方新病,不相能也。”在这种思想的指导下,他在制方上开创了新的途径。如“九味羌活汤”是在仲景麻黄、桂枝二汤的基础上化裁而来,为四时发散通剂。因为麻桂诸方,每受季节所限,不能常年使用,故张元素创此方代替麻桂作为解表的常用方剂。实践证明凡伤风在经者及风湿疼痛诸证,应用此方疗效甚佳。

代表方：九味羌活汤羌活、防风、苍术各一钱半，细辛五分，川芎、白芷、生地黄、黄芩、甘草各一钱主治：外感风寒湿邪，恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦而渴者。代表方：九味羌活汤

太阳经——羌活、防风——太阳经

少阴经——细辛——太阴经、少阴经川芎——厥阴经

阳明经——白芷——太阳经、阳明经黄芩——少阳经

太阴经——苍术——太阴经、厥阴经

生地黄、甘草代表方：九味羌活汤羌活——散寒解表除湿防风、苍术——发汗祛湿细辛、川芎、白芷——散风寒、宣湿痹黄芩——泄气分之热生地黄——泄血分之热甘草——和诸药制方以养胃气为本:张元素在《内经》理论的基础上,结合自己的临床实践,认识到脾胃在人体的重要作用。提出了“养胃气为本”的学术思想。他在《医学启源》中指出:“五脏更相平也。一脏不平,所胜平之,此之谓也。”故云:安谷则昌,绝谷则亡,水去则荣散,谷消则卫亡,荣散卫亡,神无所居。又仲景云:水入于经,其血乃成;谷入于胃,脉道乃行。故血不可不养,卫不可不温,血温卫和,荣卫乃行,常有天命。制方张元素这种以养胃气为本的治疗思想,成了易水诸家弟子的相传家法。如其弟子李东垣,在张元素思想的影响下,创立了独特的“脾胃学说”。这是他继承发挥张元素以“养胃气为本”的学术思想的结果。制方张元素“枳术丸”即是以养胃气为本的代表方。本方治痞、消食、强胃。主治脾不健运,饮食不化,气滞积聚而成心下痞闷之证。倍用白术之苦甘,补脾以去湿痰,佐以枳实之甘降,泄痞闷而消积滞,佐以荷叶烧饭芬芳养胃,与术协以滋养胃气。药虽简单