2025年妇产科实践能力真题附答案

2025年妇产科实践能力练习题附答案一、案例分析题（一）患者，女，28岁，G2P0，孕34⁺²周，因“头痛3天，视物模糊1天”入院。末次月经2024年1月15日，孕期规律产检，孕20周时血压110/70mmHg，尿蛋白（-）；孕28周血压125/80mmHg，尿蛋白（-）；近1周自觉双下肢水肿加重，未就诊。3天前出现持续性额颞部胀痛，休息后无缓解；1天前出现视物模糊，伴恶心，无呕吐、腹痛及阴道流血。查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP165/110mmHg；神清，双肺呼吸音清，心率92次/分，律齐；腹膨隆，宫高30cm，腹围98cm，胎心率142次/分，无宫缩；双下肢水肿（+++）。辅助检查：尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量4.2g；血肌酐115μmol/L（参考值53-106μmol/L），血小板98×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；ALT58U/L（参考值0-40U/L），AST62U/L（参考值0-40U/L）；随机血糖5.8mmol/L；B超提示胎儿双顶径8.2cm（相当于33周），股骨长6.4cm（相当于33周），羊水指数8.5cm，脐动脉S/D3.2（正常＜3.0）。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些疾病进行鉴别？问题3：目前应采取的紧急处理措施有哪些？答案1：初步诊断：①重度子痫前期（孕34⁺²周，G2P0）；②胎儿生长受限（FGR）；③脐动脉血流异常。诊断依据：①妊娠20周后出现高血压（BP≥140/90mmHg），本例BP165/110mmHg；②尿蛋白≥300mg/24h（本例4.2g）；③伴随症状（头痛、视物模糊）；④靶器官损害：血肌酐升高（＞90μmol/L）、血小板减少（＜100×10⁹/L）、肝功能异常（ALT/AST升高）；⑤胎儿超声提示胎儿大小小于孕周（双顶径、股骨长相当于33周，小于孕34⁺²周的第10百分位）；⑥脐动脉S/D3.2（＞3.0提示胎盘血流阻力增加）。答案2：需鉴别：①慢性高血压并发子痫前期：患者孕20周前血压正常，可排除；②妊娠期急性脂肪肝：多表现为黄疸、凝血功能障碍，血甘油三酯显著升高，本例无黄疸，暂不支持；③慢性肾炎：孕前多有肾炎病史，尿中可见管型，本例孕20周前尿蛋白阴性，不支持；④颅内病变（如脑出血）：多有神经系统定位体征，头颅CT可鉴别；⑤自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）：抗核抗体等免疫学检查可协助排除。答案3：紧急处理措施：①降压：目标血压收缩压140-155mmHg，舒张压90-105mmHg，首选拉贝洛尔（起始剂量20mg静脉注射，10分钟后可重复，最大单次80mg，每日最大220mg）或硝苯地平（10mg口服，每6-8小时1次）；②解痉：硫酸镁预防子痫（负荷量4-6g静脉注射，维持量1-2g/h）；③评估胎儿状况：持续胎心监护，复查B超了解羊水量、脐血流；④促胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次（孕周＜34周）；⑤终止妊娠评估：患者存在重度子痫前期（血压≥160/110mmHg、血小板减少、肝肾功能异常），经积极治疗24-48小时无改善或病情加重，应考虑终止妊娠（本例孕周34⁺²周，可权衡后终止）；⑥监测指标：每4小时测血压，每日复查尿蛋白、肝肾功能、血小板，记录24小时出入量。（二）患者，32岁，G3P1，因“剖宫产术后30分钟，阴道大量流血”急诊转入。患者因“瘢痕子宫、臀位”于硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一活男婴（体重3200g），胎盘自娩完整，子宫收缩好，术中出血约200ml。术后返回病房30分钟，护士发现产妇会阴垫浸透鲜血，估计出血量约500ml，按压宫底有大量暗红色血液及血块涌出，子宫质软如袋状，宫底脐上2指。查体：BP90/55mmHg，P110次/分，面色苍白，四肢湿冷；阴道检查：宫颈无裂伤，宫腔内可触及大量积血，子宫轮廓不清。问题1：该患者产后出血的最可能原因是什么？诊断依据？问题2：需立即采取的处理措施有哪些？问题3：若经初步处理后出血未控制，下一步可选择哪些治疗方法？答案1：最可能原因：子宫收缩乏力（宫缩乏力性产后出血）。诊断依据：①剖宫产术后短时间内大量阴道流血；②子宫质软如袋状，宫底高（脐上2指），按压宫底有大量血液及血块涌出；③排除产道裂伤（宫颈无裂伤）及胎盘因素（胎盘自娩完整）；④伴随休克早期表现（BP下降、心率增快、面色苍白、四肢湿冷）。答案2：立即处理措施：①子宫按摩/压迫：经腹按摩子宫（单手或双手加压），同时静脉推注缩宫素10U（加入0.9%氯化钠20ml），随后缩宫素10-20U加入500ml液体静脉滴注（100-150mU/min）；②应用其他宫缩剂：卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射或子宫肌层注射（哮喘患者禁用），或米索前列醇400μg舌下含服（或直肠给药）；③快速补液：晶体液（如乳酸林格液）1000-2000ml快速输注，必要时输注红细胞悬液纠正贫血（血红蛋白＜70g/L或有休克表现时）；④监测生命体征：持续心电监护，记录血压、心率、尿量（目标尿量≥0.5ml/kg/h）；⑤排空膀胱：导尿，避免膀胱充盈影响宫缩。答案3：若初步处理无效，下一步可选：①宫腔填塞：使用球囊填塞（如Bakri球囊），注入生理盐水200-300ml，确认无活动性出血后固定；②子宫动脉栓塞术（UAE）：通过介入栓塞双侧子宫动脉，适用于生命体征稳定的患者；③手术止血：若UAE不可行或失败，行开腹手术（如B-Lynch缝合术、子宫动脉上行支结扎术）；④若出血仍无法控制，危及生命时，考虑子宫次全切除术。二、简答题1.简述产后出血的四大常见原因及对应的关键诊断要点。答案：产后出血四大原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、产道裂伤、凝血功能障碍。①宫缩乏力：最常见（占70%-80%），表现为子宫软、轮廓不清，按压宫底有大量血液涌出，按摩后宫缩可短暂改善；②胎盘因素：包括胎盘滞留、胎盘粘连/植入、胎盘残留，产后30分钟胎盘未娩出，或娩出后检查胎盘胎膜不完整（有缺损或粗糙面）；③产道裂伤：多为持续性鲜血，宫缩好时仍出血，阴道检查可见宫颈、阴道或会阴裂伤口；④凝血功能障碍：出血不凝，伴皮下瘀斑、鼻出血等全身出血倾向，实验室检查提示血小板减少、纤维蛋白原降低、凝血酶原时间延长。2.列举子痫前期患者终止妊娠的主要指征。答案：①孕周≥37周的重度子痫前期或子痫；②孕周＜37周但经积极治疗24-48小时病情无改善（如血压控制不佳、尿蛋白持续增加、胎儿窘迫、肝肾功能恶化等）；③出现子痫（抽搐控制后2小时）；④胎盘早剥、胎儿生长受限伴脐动脉血流反向或胎儿生物物理评分≤4分；⑤血小板＜100×10⁹/L或肝酶显著升高（如HELLP综合征）；⑥孕妇出现持续性头痛、视物模糊、上腹痛等严重症状。3.简述妊娠期糖尿病（GDM）的诊断标准及血糖控制目标。答案：诊断标准（采用75g口服葡萄糖耐量试验，OGTT）：①空腹血糖≥5.1mmol/L；②服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L；③服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L。满足任意一项即可诊断。血糖控制目标：空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1小时血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L；夜间血糖不低于3.3mmol/L；HbA1c＜5.5%（尽可能＜6.0%）。三、操作题患者，26岁，G1P0，孕38周，规律宫缩4小时入院。产科检查：宫口开大3cm，先露S-1，胎膜未破。需行骨盆外测量评估分娩条件。问题：请简述骨盆外测量的操作步骤及各径线的正常值。答案：操作步骤：①髂棘间径（IS）：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离；②髂嵴间径（IC）：测量两髂嵴外缘最宽的距离；③骶耻外径（EC）：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下（米氏菱形窝上角）至耻骨联合上缘中点的距离；④坐骨结节间径（TO）：孕妇取仰卧位，双腿屈曲外展，测量两坐骨结节内侧缘的距离；⑤出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶尾关节的距离（需戴手套示指插入肛门，触及骶尾关节后，用尺测量）。正常值：IS23-26cm，IC25-28cm，EC18-20cm，TO8.5-9.5cm（若＜8cm需测出口后矢状径，两者之和＞15cm提示出口无明显狭窄）。四、病例分析题（妇科部分）患者，35岁，已婚，因“停经45天，下腹痛2天，加剧2小时”就诊。既往月经规律（30天/5天），末次月经2024年11月20日。2天前无诱因出现左下腹隐痛，伴肛门坠胀感，未重视；2小时前突感左下腹撕裂样剧痛，伴恶心、头晕。查体：T36.5℃，P115次/分，BP85/50mmHg；面色苍白，心肺无异常；腹稍膨隆，左下腹压痛、反跳痛（+），移动性浊音（+）。妇科检查：阴道后穹窿饱满、触痛（+），宫颈举痛（+），子宫稍大、软，左侧附件区可触及边界不清的包块，压痛（+）。血β-HCG6800IU/L，超声提示：宫腔内未见孕囊，左侧附件区混合性包块（4.2cm×3.5cm），盆腔积液（最深约4.0cm）。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据？问题2：需立即进行的辅助检查及处理原则？答案1：初步诊断：左侧输卵管妊娠破裂；失血性休克（代偿期）。诊断依据：①停经史（45天）；②腹痛（从隐痛到撕裂样剧痛）；③阴道后穹窿饱满、宫颈举痛（输卵管妊娠典型体征）；④休克表现（BP下降、心率增快、面色苍白）；⑤血β-HCG升高（支持妊娠）；⑥超声提示宫腔无孕囊、