2025年高级职称考试副主任护师、主任护师妇产科护理学2025年及答案

2025年高级职称考试副主任护师、主任护师妇产科护理学2025年及答案患者女性，32岁，G3P1，孕34+2周，因“头痛、视物模糊2天，血压178/112mmHg”急诊入院。既往体健，孕20周首次产检血压120/78mmHg，尿蛋白（-）；孕28周血压135/85mmHg，尿蛋白（±）；孕32周血压142/90mmHg，尿蛋白（+），未规律产检及治疗。入院查体：神清，烦躁，双下肢水肿（+++），胎心168次/分，宫高32cm，腹围105cm，无宫缩。辅助检查：尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量5.2g；血肌酐118μmol/L（正常30-106），血小板98×10⁹/L（正常100-300）；ALT65U/L（正常0-40），AST58U/L（正常0-37）；眼底检查见视网膜小动脉痉挛。问题1：该患者目前最可能的诊断及诊断依据是什么？需警惕哪些严重并发症？答案：诊断为重度子痫前期（孕34+2周）。诊断依据：①妊娠20周后出现高血压（收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；②尿蛋白≥5.0g/24h（或随机尿蛋白≥+++）；③合并器官功能损害（血肌酐升高、血小板减少、肝酶升高）及自觉症状（头痛、视物模糊）。需警惕的严重并发症包括：子痫（抽搐）、胎盘早剥、急性肾衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）、胎儿窘迫或胎死宫内。问题2：简述该患者的紧急护理措施及病情监测要点。答案：紧急护理措施：①立即安置于安静暗室，避免声光刺激，左侧卧位；②持续低流量吸氧（2-4L/min），心电监护，监测血压（每15-30分钟1次）、心率、血氧饱和度；③开放静脉通道，遵医嘱予硫酸镁解痉（首剂4-6g静推，维持1-2g/h），同时备10%葡萄糖酸钙（镁中毒急救）；④控制血压：目标收缩压140-155mmHg，舒张压90-105mmHg，可选拉贝洛尔（50-100mg静推，每15-30分钟重复）或尼卡地平（初始1mg/h静滴，逐步调整）；⑤评估胎儿情况：持续胎心监护，观察胎动、宫缩及阴道出血；⑥完善术前准备（备血、交叉配血、联系新生儿科），做好紧急剖宫产准备。病情监测要点：①神经系统：意识状态、瞳孔变化、有无头痛加重或抽搐先兆；②尿量（每小时≥30ml，24小时≥400ml）及尿蛋白变化；③实验室指标：血小板计数、肝肾功能、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）；④胎儿监测：胎心变异（正常110-160次/分，变异6-25次/分）、胎动计数（≥10次/2小时）；⑤硫酸镁毒性反应：呼吸频率（≥16次/分）、膝腱反射存在、尿量（≥25ml/h）。患者女性，28岁，G1P0，孕39+1周，因“规律宫缩5小时，阴道流液2小时”入院。产科检查：宫口开3cm，先露S-1，胎膜已破，羊水Ⅱ度污染，胎心145次/分。产程进展至宫口开全2小时，先露S+2，胎头矢状缝与骨盆入口横径一致，前囟在3点，后囟在9点，宫缩30秒/3-4分钟，强度中。问题3：该患者目前存在何种胎方位异常？判断依据是什么？可能的分娩结局及处理原则？答案：胎方位为持续性枕横位（ROT，右枕横位）。判断依据：①宫口开全2小时未分娩（第二产程延长）；②胎头矢状缝与骨盆入口横径一致（提示胎头以横径入盆）；③前囟在3点，后囟在9点（正常枕前位后囟应在12点方向）。可能的分娩结局：若无法自然旋转至枕前位，可能导致产程停滞、胎儿窘迫、产后出血；若强行阴道分娩可能增加会阴裂伤、新生儿产伤风险。处理原则：①加强宫缩（排除头盆不称后，予缩宫素静滴，调整宫缩至40-60秒/2-3分钟）；②徒手旋转胎头（消毒后经阴道将胎头逆时针旋转90°至枕前位）；③若旋转失败或出现胎儿窘迫（胎心＜110次/分或晚期减速），立即行剖宫产；④做好新生儿复苏准备（羊水污染可能导致胎粪吸入综合征）。患者女性，45岁，因“绝经2年，阴道不规则出血3月，量时多时少”就诊。妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕8周，质软，活动可，无压痛；双侧附件未及异常。辅助检查：经阴道超声提示子宫内膜厚1.8cm，回声不均，可见血流信号；诊断性刮宫病理回报：子宫内膜样腺癌（高分化），浸润深度＜1/2肌层；盆腔MRI提示子宫肌层浸润深度约1/3，未累及宫颈，无淋巴结肿大。问题4：该患者的临床分期（2018年FIGO分期）及治疗原则是什么？围手术期护理重点有哪些？答案：临床分期为ⅠB期（肿瘤浸润深度＜1/2肌层，但MRI提示浸润约1/3，仍属ⅠB期）。治疗原则：以手术为主的综合治疗，首选筋膜外全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫（或前哨淋巴结活检）。若术后病理提示高危因素（如脉管浸润、G3级），需补充放疗或化疗。围手术期护理重点：术前：①心理护理：解释手术必要性，缓解焦虑（患者因绝经后出血易担忧癌症预后）；②肠道准备：术前3天无渣饮食，术前1天口服聚乙二醇电解质散清洁肠道（避免术中肠管损伤）；③阴道准备：术前3天予0.5%聚维酮碘溶液阴道冲洗（减少术后感染风险）；④评估合并症：监测血压、血糖（子宫内膜癌常合并肥胖、糖尿病）。术后：①体位与活动：术后6小时去枕平卧，之后半卧位（利于引流、减少腹腔粘连）；②引流管护理：观察盆腔引流液的量、颜色（正常＜100ml/24h，若＞200ml或呈鲜红色需警惕出血）；③并发症观察：下肢深静脉血栓（术后6小时开始被动活动下肢，使用气压治疗）、尿潴留（术后保留尿管48-72小时，拔管前夹闭训练膀胱功能）；④化疗/放疗护理（若术后需辅助治疗）：化疗需观察骨髓抑制（每周查血常规）、恶心呕吐（予5-HT3受体拮抗剂预防）；放疗需观察放射性膀胱炎（尿频、血尿）或直肠炎（腹泻、里急后重）。患者女性，30岁，产后3天，顺产一男婴（出生体重3500g），会阴侧切伤口Ⅰ/甲愈合。主诉“乳房胀痛2天，伴低热（37.8℃），无寒战”。查体：双侧乳房胀满，皮肤微红，未触及明显硬结，乳头无皲裂，挤压可见少量黄色初乳。问题5：该患者最可能的诊断是什么？护理措施包括哪些？如何预防乳汁淤积及乳腺炎？答案：最可能的诊断是生理性乳胀（产后泌乳启动期乳房充血水肿）。护理措施：①哺乳指导：按需哺乳（每2-3小时1次），先喂胀痛侧，确保婴儿含接乳头及大部分乳晕（避免乳头损伤）；②乳房热敷（哺乳前5分钟，40-45℃热毛巾）后轻柔按摩（从乳房四周向乳头方向打圈按摩），促进乳汁排出；③若婴儿无法吸空，予手动或电动吸奶器辅助排乳（每次15-20分钟，避免过度负压损伤乳腺）；④冷敷（哺乳后，土豆片或卷心菜叶外敷）缓解肿胀；⑤监测体温（若＞38.5℃或出现寒战、乳房硬结，需警惕乳腺炎，及时查血常规、C反应蛋白）。预防措施：①早开奶（产后30分钟内母婴皮肤接触并吸吮）；②正确哺乳姿势（摇篮式、侧卧位），避免乳房受压（如过紧胸罩）；③按需哺乳，避免长时间涨奶；④乳头护理：哺乳后挤出少量乳汁涂抹乳头（天然抑菌），避免用肥皂清洗；⑤均衡饮食（产后1周内避免高脂汤类，防止乳汁过稠）；⑥指导产妇识别乳汁淤积征兆（乳房局部硬块、疼痛），及时处理（热敷+按摩+排乳）。患者女，26岁，因“停经32周，阴道流液4小时”急诊入院。无腹痛，无阴道出血。查体：血压120/78mmHg，胎心152次/分，宫缩无。阴道窥器检查：后穹窿见清亮液体积聚，pH试纸变蓝，超声提示羊水池最大深度2.1cm（正常≥2cm），宫颈管长度1.2cm（正常≥2.5cm）。问题6：该患者的诊断是什么？需与哪些情况鉴别？简述期待治疗的护理要点。答案：诊断为未足月胎膜早破（PPROM，孕32周）。需鉴别：①尿失禁（尿液pH≤6.5，无羊齿状结晶）；②阴道炎分泌物（多伴异味、瘙痒，pH正常）；③宫颈黏液栓（量少，无持续性流出）。期待治疗护理要点（适用于无感染、无胎儿窘迫、孕周＜34周）：①绝对卧床（抬高臀部15-30°，减少羊水流出），每日会阴擦洗2次（保持外阴清洁，预防上行感染）；②监测感染指标：体温（每4小时1次）、白细胞计数（每日1次）、C反应蛋白（每2-3日1次）、降钙素原（必要时）；③胎儿监测：胎心监护（每日1次，若出现变异减速或晚期减速提示脐带受压或胎儿缺氧）、超声监测羊水量（每3日1次，若＜2cm需警惕肺发育不良）；④抑制宫缩：予硫酸镁（首剂4-6g静推，维持1-2g/h）或利托君（初始50μg/min静滴，逐步调整至宫缩抑制）；⑤促胎肺成熟：地塞米松6mg肌注q12h×4次（孕周＜34周）；⑥健康教育：指导产妇自数胎动（≥10次/2小时），避免用力排便、咳嗽（增加腹压）；⑦终止妊娠指征：感染（体温＞38℃、白细胞＞15×10⁹/L、C反应蛋白＞8mg/L）、胎儿窘迫（胎心＜110次/分或生物物理评分≤6分）、羊水过少（最大深度＜2cm）或孕周≥34周（此时新生儿存活率高，可考虑引产）。某三甲医院产科发生1例产后出血（出血量1200ml），经子宫按摩、缩宫素（20U静滴）、卡前列素氨丁三醇（250μg肌注）后，出血减少至50ml/h，但血压85/50mmHg，心率110次/分，血红蛋白82g/L（正常110-150）。问题7：该患者目前的休克分度及处理原则是什么？如何观察子宫复旧情况？答案：休克分度为轻度休克（失血量占血容量20%-30%，约800-1500ml）。处理原则：①补充血容量：先晶体液（平衡盐溶液1000-2000ml快速静滴），再胶体液（羟乙基淀粉500ml），同时输注红细胞悬液（目标血红蛋白≥70g/L）；②纠正凝血功能：若血小板＜50×10⁹/L，输注血小板；纤维蛋白原＜1.5g/L，输注冷沉淀；③持续监测生命体征（每15分钟1次）、尿量（留置尿管，每小时≥30ml）；④病因治疗：排除胎盘残留（超声检查）、软产道