医疗纠纷赔偿合同协议书模板

甲方（医疗机构）：

法定代表人：

地址：

联系电话：乙方（患者或患者家属）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

地址：

联系电话：鉴于：

1.乙方在甲方处接受医疗服务过程中，认为甲方的医疗行为存在过错，并导致乙方出现了[具体损害后果]，双方因此产生医疗纠纷。

2.甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、诚实信用的原则，经充分协商，就该医疗纠纷的赔偿事宜达成如下协议。一、医疗纠纷的基本情况1.医疗服务过程乙方于[具体日期]因[具体病情]到甲方处就诊，甲方为乙方提供了[具体医疗服务项目]的医疗服务。在医疗过程中，乙方认为甲方存在[列举乙方认为的医疗过错行为，如诊断失误、治疗不当等]等问题。2.损害后果经双方确认，乙方因甲方的医疗行为遭受了如下损害后果：

（1）身体损害：[详细描述身体损害情况，如身体某部位受伤、功能障碍等]。

（2）精神损害：乙方因本次医疗纠纷遭受了精神上的痛苦，如焦虑、抑郁等。

（3）其他损害：[如产生的额外医疗费用、误工损失等]。二、赔偿金额及支付方式1.赔偿金额甲方同意向乙方支付医疗纠纷赔偿款共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该赔偿款包括但不限于乙方因本次医疗纠纷所遭受的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（若有）、精神损害抚慰金等所有损失。2.支付方式甲方应按照以下方式向乙方支付赔偿款：

（1）本协议签订后[X]个工作日内，甲方向乙方支付赔偿款的[X]%，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

（2）在乙方配合甲方完成所有必要的手续（如提供相关病历资料、签署相关文件等）后[X]个工作日内，甲方向乙方支付剩余的赔偿款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]）。3.支付账户乙方指定以下账户为收款账户：

开户银行：

账户名称：

账号：三、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利（1）要求乙方提供与本次医疗纠纷相关的真实、完整的病历资料及其他证明材料。

（2）对乙方提出的赔偿请求进行合理审查和核实。义务（1）按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款。

（2）对乙方的个人信息和医疗信息予以保密，不得向任何第三方披露，但法律法规另有规定或经乙方同意的除外。

（3）积极配合乙方处理与本次医疗纠纷相关的后续事宜，如协助办理保险理赔等。2.乙方权利与义务权利（1）获得本协议约定的赔偿款。

（2）要求甲方对本次医疗纠纷的处理情况进行说明和解释。义务（1）如实向甲方提供与本次医疗纠纷相关的病历资料及其他证明材料，不得隐瞒或提供虚假信息。

（2）配合甲方完成与本次医疗纠纷处理相关的手续，如签署相关文件、进行鉴定等。

（3）不得再就本次医疗纠纷向甲方主张任何其他赔偿或费用，除非出现新的情况且经双方协商一致或有法律规定。四、违约责任1.甲方违约责任（1）若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。

（2）若甲方违反本协议约定的保密义务，应向乙方支付违约金人民币[X]元，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任（1）若乙方未按照本协议约定如实提供相关资料或配合甲方办理手续，导致甲方无法及时支付赔偿款或处理后续事宜的，乙方应承担因此给甲方造成的损失。

（2）若乙方违反本协议约定，再就本次医疗纠纷向甲方主张其他赔偿或费用，应向甲方返还已收取的赔偿款，并支付违约金人民币[X]元。五、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商达成一致的，双方应签订书面补充协议。2.诉讼解决若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。六、协议生效与终止1.生效时间本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.终止条件本协议在以下情况下终止：

（1）甲方按照本协议约定向乙方支付全部赔偿款，且双方就本次医疗纠纷的所有事宜均已处理完毕。

（2）经双方协商一致，书面解除本协议。七、其他条款1.协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.通知与送达双方在本协议履行过程中发出的通知或其他文件，应以书面形式送达对方。送达方式包括但不限于邮寄、当面递交等。以邮寄方式送达的，以收件人签收之日为送达日期；收件人拒绝签收的，以退回之日视为送达日期。3.保密条款双方应对本协议的内容及在履行本协议过程中知悉