外阴癌诊治指南解读2026

外阴癌诊治指南解读2026外阴癌是一种罕见的好发于绝经后女性的生殖系统恶性肿瘤。目前并没有针对外阴癌的特别筛查方法，降低外阴癌发生率的最有效方法是及时治疗与其发生发展相关的外阴癌前病变。部分外阴癌患者无症状，但大多数患者会出现外阴瘙痒或疼痛，发现外阴肿块或溃疡。因此，任何可疑的外阴病变都必须活检以排除浸润癌。外阴癌最常见的病理类型是鳞状细胞癌（简称鳞癌）。主要根据组织类型、临床、影像学及手术分期决定治疗方式。手术和（或）辅助放疗是外阴鳞状细胞癌主要治疗手段，同步放化疗也是晚期肿瘤可选的有效治疗方法。发生远处转移患者的全身治疗方案通常借鉴子宫颈癌的治疗模式，因子宫颈癌发病率较高，有更充分的临床证据支持治疗决策。外阴癌的治疗必须个体化，应由有相应诊治经验的妇科癌症治疗中心多学科团队诊治。01概述外阴癌较少见，仅占所有女性生殖系统恶性肿瘤的4%。外阴鳞癌，通常发生于绝经后妇女。由于近年来全球范围内人乳头瘤病毒（HPV）感染率上升，导致了外阴癌的平均发病年龄有所下降，近年来不同国家和地区之间的现患率和诊断年龄差异，都可以佐证这一流行病学趋势；局部地区HPV流行感染情况的差异或其他危险因素（如种族分布，吸烟，外阴萎缩性疾病或外阴炎症，人类免疫缺陷病毒）也可影响这一趋势。Kang等在一项包含13个高收入国家的流行病学研究中，报道了外阴癌总发病率上升了14%。但这一发病率并不是平均分布于各个年龄组。在小于60岁的女性中，外阴癌总发病率上升了38%，大于60岁的女性发病率并没有显著升高。年轻女性中外阴原位癌和浸润癌发病率显著上升可能与HPV感染率的增加有关，这一趋势或与始于20世纪60年代末的性观念及性行为模式变化密切相关。该假设得到了流行病学数据的支持：在疣状或基底样型外阴癌中，各型HPV的检出率约为69%，更常见于年轻女性；在老年女性中的角化型外阴癌中，HPV检出率仅为13%。02解剖大多数恶性肿瘤都原发于阴唇皮肤。原发于阴蒂和前庭大腺的恶性肿瘤都极其罕见。来自外阴的淋巴液首先回流至腹股沟或股淋巴结区，其次是髂外和髂内淋巴结区。此淋巴引流的路径与阴道下1/3及肛门括约肌以下区域肛周淋巴引流一致。根据原发病灶的位置、大小及是否靠近中线，淋巴引流可以分为单侧或双侧性。另外，若病灶接近或位于阴蒂，淋巴引流可直接到髂血管区域。03预防3.1

一级预防（疫苗）

与子宫颈癌类似，持续的HPV感染尤其是HPV16亚型与外阴高级别鳞状上皮内病变的长期发展及外阴鳞癌相关。HPV疫苗作为子宫颈癌一级预防策略，已被证明亦可降低既往无感染的接种疫苗女性非子宫颈癌前病变发生率，疫苗保护效力超过90%。挪威癌症登记中心的长期趋势分析报告显示接种HPV疫苗的人群中，未来几年HPV相关的外阴癌发生率有望降低。3.2

二级预防（筛查）

目前没有证据支持外阴癌筛查。鼓励硬化性苔藓（与外阴癌发生发展有关的疾病）患者进行自检。另外，出现任何与外阴疾病相关的异常体征（如色素沉着、不规则溃疡）或症状（如慢性外阴瘙痒）时，必须尽早行皮肤活检。已确诊子宫颈、阴道及肛门部位鳞状上皮内病变的女性在阴道镜随访中必须同时检查外阴部位。3.3

三级预防（癌前病变的管理）

降低外阴癌发生率的有效方法是及时治疗与外阴癌发生有关的癌前病变。目前认为外阴鳞癌的发生有两种主要的病理生理过程：（1）角化型鳞癌常见于老年女性，通常与外阴硬化性苔藓和（或）分化型外阴上皮内瘤变有关。（2）疣状或基底细胞样鳞癌常见于年轻女性，是由于高危型HPV（尤其是HPV16、18、31及33型）的持续感染导致，且鳞状上皮内病变是其癌前病变。外阴病灶常为多点，且可能合并下生殖道其他部位（如子宫颈、阴道、肛门）的鳞状上皮内病变。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和吸烟也是常见的致病因素。正如表1所示，在过去10年间外阴癌癌前病变的命名及定义已发生多次更改。目前使用“下生殖道鳞状上皮内病变”名称，包括来源于外阴及肛门的病变。按照这种分类方法，外阴病变被分成3种亚型：低级别鳞状上皮内病变（low-gradesquamousintraepitheliallesions，LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（high-gradesquamousintraepitheliallesions，HSIL）和分化型外阴病变。不同分型病变进展为癌变的风险各不相同。迄今为止，外阴硬化性苔藓并没有确切的治疗方法。主要的治疗方法包括避免诱发因素（如局部刺激引起的创伤，封闭潮湿的环境）及局部使用有效和高效的糖皮质激素。可选方法包括对部分患者和（或）激素耐药的患者局部使用钙调蛋白抑制剂（如他克莫司）或维生素A和光动力治疗。对于女性患者，手术仅限于会阴部瘢痕形成导致功能受损时。Eshtiaghi等在近期发表的一篇综述中介绍了间充质干细胞（包括脂肪来源干细胞和自体富血小板血浆）在治疗硬化性苔癣中的潜在益处，该综述着重介绍的几篇已发表的观察性研究，包括病例报道、病例系列及队列研究，均显示硬化性苔癣患者采用间充质干细胞注射疗法后症状得以控制。尽管这些进展令人鼓舞，但仍需开展更多高质量的研究以验证其安全性和有效性。分化型外阴上皮内瘤变（VIN）仅占外阴癌前病变5%以下。然而，其特点是进展为外阴鳞癌的概率更高，较短时间内发生病变进展，且复发率高于HSIL。它与HPV持续感染几乎无关（小于2%）。治疗方法是手术切除病灶（病变距离切缘0.5~1.0cm），以保证足够的病情评估及排除隐匿的浸润灶。HSIL的管理上有多种治疗手段，最常见的是单纯手术切除病变，病变距离切缘5mm以上，深度达到4mm。手术切除的优点是可以排除浸润癌，但外阴皮肤的缺损可导致性心理障碍，尤其对于年轻女性患者。另一种保证外阴解剖完整的方法是采用二氧化碳激光，但该法无法评估有无隐匿性浸润灶。还有一种破坏性较低的治疗方法是使用5%的咪喹莫特，以避免瘢痕形成和性功能受损，尤其是对于小块型病灶更为合适。质量较高的循证医学证据表明使用咪喹莫特和另一种局部治疗药物西多福韦6个月后的缓解率与手术治疗或激光汽化术后的缓解率类似。关于免疫功能低下女性的HSIL局部治疗效果，目前临床证据很少。不论选择何种治疗方式或切缘状态如何，依然存在复发的风险（高达30%~40%）。因此，推荐至少2~3年内密切随访复查。04外阴癌的诊治4.1

病变范围的解剖4.1.1

原发灶

外阴恶性肿瘤必须经病理组织学确诊，并明确肿瘤原发灶来源于外阴。这就包括同时累及外阴和阴道部位，但排除来源于生殖道和外生殖道的继发性肿瘤。4.1.2

淋巴结

腹股沟和股淋巴结是外阴癌扩散转移的第一站，随后是盆腔淋巴结。根据肿瘤大小及位置不同（接近中线部位或阴蒂），可发生单侧或双侧淋巴结转移。4.1.3

转移部位

发生盆腔淋巴结转移或盆腔外扩散的患者考虑为Ⅳ期。4.2

手术分期

从1988年开始外阴癌就采用手术分期，分期根据外阴和淋巴结标本的组织学结果来确定。国际妇产科联盟（FIGO）于2009年对外阴癌分期系统进行了更新。尽管该分期系统具备一定的科学依据，但在临床实践中仍存在一定的局限性，尤其是关于Ⅲ期患者的分期判断，亚分期标准尚不明确。与此同时，FIGO目前已通过与美国癌症联合委员会（AJCC）及美国外科医师学会的合作，获得了基于前瞻性临床数据建立的美国国家癌症数据库（NCDB）的访问权限。依托这一高质量数据资源，委员会决定对外阴癌分期系统进行进一步修订。2021FIGO外阴癌分期标准基于2010年至2017年间NCDB所收集的7年临床数据制定（详见表2），适用于大多数外阴上皮来源恶性肿瘤，但不适用于外阴黑色素瘤。4.3

组织病理学类型

超过80%的外阴癌是鳞状细胞癌，其次是恶性黑色素瘤。较罕见的组织学类型包括：基底细胞癌、疣状癌、乳腺外Paget病相关的腺癌、巴氏腺（前庭大腺）癌（鳞状细胞癌、腺癌或移行细胞癌）和肉瘤。4.4

组织学分级

GX：分级无法评估；G1：高分化；G2：中分化；G3：低分化或未分化。4.5

治疗

外阴癌的治疗方式主要根据组织病理和分期决定。其他影响因素包括年龄，合并症和患者一般情况。尽管同步放化疗也是可选的有效治疗方法，尤其是晚期肿瘤患者，但是目前治疗上仍然首选手术和（或）辅助放疗，特别是对于鳞状细胞类型。晚期患者若采用手术，须行廓清术才能达到足够的手术安全切缘。其他治疗手段如化疗和免疫治疗常用于晚期转移患者或姑息治疗，或其他罕见类型如恶性黑色素瘤的治疗。外阴癌的治疗必须个体化，应由有相应诊治经验的妇科癌症治疗中心的多学科团队诊治。性心理咨询服务应从诊断至治疗后期全程提供给所有患有浸润前期和浸润性外阴癌的女性。05外阴鳞癌的诊断5.1

临床症状

虽然外阴癌可以无症状，但是大多数患者还是会出现外阴瘙痒或疼痛，或发现外阴肿块或溃疡。患者也可能出现异常阴道流血或排液。很多患者由于外阴硬化性苔藓或高级别上皮内瘤变的病史而长期存在外阴异常症状。晚期外阴癌患者由于淋巴结转移出现腹股沟区肿块。5.2

诊断

任何可疑的外阴病变必须活检以排除浸润癌。可在局麻下采用3或4mm深度的Keyes活检器，或切开活检或楔形切除活检。即使病灶较小，活检时也最好不要整块切除，因为这样会增加制定后续手术方式的难度。如果初次活检病理提示病灶直径≤2cm，间质浸润深度≤1mm，通常行局部广泛切除术以评估最大浸润深度。如果病灶浸润深度都不超过1mm，手术切除范围已经达到治疗要求。

5.3

辅助检查

（1）子宫颈细胞学检查，由于HPV相关的肿瘤常与其他部位的鳞状上皮内病变相关，所以推荐行子宫颈及阴道部位的细胞学和阴道镜检查。以下情况建议对患者进行全下生殖道阴道镜检查：年轻患者（≤50岁）、既往存在HPV相关生殖道上皮内病变病史，或存在多灶性病变。（2）全血细胞计数，生化检查，肝功能和HIV检测。（3）胸部X线检查。（4）对于局部晚期肿瘤，盆腔和腹股沟区CT或MRI扫描有助于检测相应部位的增大淋巴结以及是否有骨质侵蚀，或发现转移灶。CT或MRI扫描有利于制定后续治疗方案。（5）PET-CT比CT检查可更有效地评估及检测到腹股沟/股淋巴结转移，从而在未行前哨淋巴结切除或快速冰冻病理检查前制定原发灶及腹股沟淋巴结切除方案以达到最佳的手术切除范围。PET-CT还可用于可疑转移的大块型病灶或复发患者，特别是考虑手术的患者。06外阴鳞癌手术治疗外阴癌的手术治疗必须个体化，在保证治疗效果的前提下尽量采用最保守的手术方式。更重要的是，当决定治疗方案时，原发灶和腹股沟淋巴结的处理方式必须分别考虑，从而选择一种更为有效、并发症发生率更低的治疗手段。6.1

微浸润型外阴癌（ⅠA期）

ⅠA期是指肿瘤直径≤2.0cm，浸润深度≤1.0mm的单个病灶。浸润深度的测量是从最深部位相邻的、异型增生且无肿瘤浸润的网状脊（或最近端的异型增生性网状乳头）的基底膜，至肿瘤浸润的最深点。该期别肿瘤应行局部广泛切除术，通常不需切除腹股沟淋巴结。6.2

早期外阴癌

肿瘤局限于外阴，经临床检查和超声或其他影像学检查评估排除淋巴结转移时视为早期外阴癌。早期外阴癌治疗的金标准是局部广泛切除术。该术式在预防局部复发方面与广泛外阴切除术疗效相当，但大大降低了手术相关的性心理障碍。相关的癌前病变需行手术切除以排除其他部位的浸润癌，以及预防所谓“异常区域”的新发肿瘤。虽然手术必须保证1~2cm的手术切缘以达到至少3mm以上的病理阴性切缘（允许固定组织标本发生一定的缩水），但目前已确认了很多“复发”的外阴癌可能是来源于周边异常组织的新发肿瘤，而不是由于手术切缘不足所导致。一项关于鳞状细胞外阴癌无瘤切缘的荟萃分析显示，与无瘤切缘≥8

mm相比，切缘＜8mm与更高的局部复发风险显著相关，合并风险比为1.99。一项近期发表的大型回顾性研究结果与该荟萃分析结论一致，该研究发现手术切缘＜5mm与所有外阴及原发部位复发显著相关，而切缘＞8mm则与原发部位复发风险的升高相关。手术深部切缘必须达到泌尿生殖隔下方。如果病情需要，在预期不引起尿失禁的情况下可切除尿道远端1cm以达到足够的阴性切缘。对于大多数肿瘤来说，可以直接缝合关闭切口。但对于大面积缺损的创面和为了保留阴道功能的患者，必须考虑重建手术。重建手术通常需要皮瓣转移，最常用的3种皮瓣为V-Y皮瓣、菱形皮瓣和臀大肌肌皮瓣。尽管采用了多种治疗手段如“挽救”治疗，腹股沟区复发仍与较差的生存期有关，因此恰当的腹股沟淋巴结处理是降低早期外阴癌死亡率最重要的因素。目前标准的手术方式是原发病灶和淋巴结分别采用不同切口手术。相比连续整块切除外阴及腹股沟病灶，三切口的伤口愈合效果更好。腹股沟淋巴结和股淋巴结都必须切除，因为单纯切除腹股沟淋巴结会导致腹股沟区较高的复发率。虽然有些回顾性分析表明单纯放疗可控制腹股沟镜下转移病灶，但一项小型的随机对照试验结果显示腹股沟淋巴结转移的患者行腹股沟淋巴结切除加术后放疗的疗效，优于单纯腹股沟区放疗。因此，腹股沟股淋巴结增大的患者，不应将腹股沟区放疗作为手术的替代治疗方案。相反，我们更推荐手术及术后辅助放疗。单侧小病灶（病灶直径小于4cm及距外阴中线部位≥2cm）且同侧淋巴结阴性患者出现对侧腹股沟区淋巴结转移发生率小于1%，这些患者不需要切除对侧腹股沟或股淋巴结。肿瘤靠近（距离中线部位＜2cm）或跨越中线部位的患者，尤其是小阴唇上部受累及单侧巨大病灶（直径＞4cm）或单侧腹股沟淋巴结阳性的患者，推荐行双侧腹股沟或股淋巴结切除术。自从欧洲一项关于外阴癌前哨淋巴结应用技术的多中心观察性研究（GROINSS-V）结果发表以来，前哨淋巴结技术在早期外阴癌患者中的应用逐渐增加。该技术的目的是在“前哨”淋巴结（肿瘤淋巴引流的第一站）中检测有无淋巴结转移，以避免在前哨淋巴结阴性患者中行系统性淋巴结切除术，从而降低系统性腹股沟/股淋巴结切除术导致的并发症发生率。按照GROINSS-V研究，前哨淋巴结技术的应用指征包括：（1）局限于外阴的单发病灶。（2）肿瘤直径小于4cm。（3）肿瘤间质浸润超过1mm。（4）临床检查未发现腹股沟区淋巴结肿大前哨淋巴结可以用放射性标记的锝和蓝色染料来识别。近年来，吲哚菁绿染料与近红外荧光技术相结合已作为前哨淋巴结检测的一种可选方案。GROINSS-V研究共纳入了403例患者，中位随访时间为35个月，最终2.3%的患者发生腹股沟区复发。3年的疾病特异生存率为97%，手术并发症发生率显著降低。值得注意的是，当一侧前哨淋巴结未被检出时，需行该侧的系统性腹股沟股淋巴结切除术。另外，如一侧前哨淋巴结阳性，推荐行双侧系统性腹股沟股淋巴结切除术。早期病变的一个特殊情况就是关于腹股沟淋巴结阳性患者的管理。对于腹股沟淋巴结切除术时发现多个阳性淋巴结或大块型淋巴结转移患者，妇科肿瘤学组（GynecologicOncologyGroup，GOG）的研究已证明术后补充腹股沟区和盆腔淋巴结区放疗的疗效优于盆腔淋巴结切除术患者。近期AGO-CaRT-1研究也报道了腹股沟淋巴结转移患者术后接受腹股沟区辅助放疗可改善生存期。几项研究已表明腹股沟转移淋巴结的数目及大小有重要的预后意义，是否存在包膜外扩散同样重要。若无淋巴结包膜外扩散，单一腹股沟小淋巴结转移的患者并不能从术后辅助放疗中获益，仅行腹股沟/股淋巴结切除术也有良好的预后。因此，腹股沟淋巴结转移患者行盆腔和腹股沟区放疗的指征是：（1）出现淋巴结包膜外扩散。（2）2个或以上数目的腹股沟淋巴结阳性。（3）切除范围不足。所有经前哨淋巴结活检发现孤立肿瘤细胞（ITC）或镜下转移灶（前哨淋巴结转移直径≤2mm，笔者注）的患者不需进一步手术治疗，可行术后辅助放疗。存在大块型淋巴结转移（前哨淋巴结转移直径＞2mm或出现淋巴结外扩散，笔者注）的患者需行系统性腹股沟股淋巴结切除术，如病情需要，术后还需行腹股沟区和盆腔辅助放疗。作为GROINSS-V研究的延续，GROINSS-VⅡ研究评估了前哨淋巴结阳性患者在未行腹股沟股淋巴结切除术时行腹股沟区放疗的效果。来自GROINSS-VⅡ的数据最初在2019年的欧洲医学肿瘤学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）上发布，中期分析结果显示前哨淋巴结转移直径＞2mm或出现淋巴结外扩散者发生腹股沟淋巴结复发的风险升高。修改方案后，前哨淋巴结转移直径≤2mm的患者进行术后辅助放疗，而前哨淋巴结转移直径＞2mm或出现淋巴结外扩散者则行系统性腹股沟/股淋巴结切除术。最新数据显示，前哨淋巴结转移直径≤2mm的患者术后辅助放疗组腹股沟区复发率为1.6%，而未放疗组为11.8%。类似的，ITC患者行术后放疗组无一复发，而11例未行放疗或进一步手术的ITC患者中就有1例发生腹股沟区复发（复发率高达9.0%）。对于大块型淋巴结转移者，术后放疗组腹股沟区复发率为22%，进一步手术和（或）放疗组腹股沟区复发率为6.9%。根据以上结果，研究者认为，对于外阴癌病灶直径≤4cm且前哨淋巴结转移直径≤2mm者，腹股沟区放疗是腹股沟或股淋巴结切除术的一种安全替代方案；如病情需要，大块型淋巴结转移者更能从手术联合辅助放疗治疗中获益。如有广泛或大块的腹股沟淋巴结受累或可疑的盆腔淋巴结转移，须扩大放疗野上界至整个髂总淋巴结区域。这种情况下，原始术区的治疗方案选择根据有无高危因素，如淋巴脉管间隙浸润、切缘状态及肿瘤大小而定。放射治疗方式可根据患者的身体状况和病变范围选择［如3D适形/前-后轴/后-前轴（AP/PA）放射野，适形调强放射治疗（intensity-modulatedradiationtherapy，IMRT）］。IMRT之所以作为首选，是因为其在剂量学方面具有显著优势，包括能够保护直肠、膀胱、肠管、股骨头以及未受累的皮肤。相关研究已表明，相比以往数据，这种治疗方式能提高患者治疗的耐受性，并降低不良反应的发生率。为了确保足够的肿瘤覆盖野，在3D放射计划设计期间必须综合考虑临床检查结果、影像学发现（CT、PET-CT或MRI）及淋巴结大小等因素，以确定合适的靶区剂量。应根据原发病变和残余病灶的范围确定放疗剂量，对于腹股沟淋巴结切除后镜下发现的微小转移，总量50Gy，每次1.8~2.0Gy的分割剂量基本足够。如果有包膜外扩散，则可给予高达60Gy的剂量以减少肿瘤负荷。若有大块残余病灶，放疗照射剂量需要60~70Gy以控制局部病变。2015年来自美国国家癌症数据库的一项分析报告显示，腹股沟淋巴结阳性的外阴癌患者行同步放化疗可得到最大获益。6.3

晚期外阴癌

原发病灶范围超出外阴和（或）有大块腹股沟淋巴结阳性者视为晚期外阴癌。晚期外阴癌的处理较复杂，需要个体化及多学科综合治疗。在确定总体治疗方案前，应先明确腹股沟淋巴结状态。当临床可疑腹股沟淋巴结受累时，应行淋巴结细针穿刺（fineneedleaspiration，FNA）或病理活检明确诊断，盆腔CT、MRI或PET-CT可能有助于判断腹股沟及盆腔淋巴结转移范围及有无出现远处转移。如临床检查或影像学评估均未发现可疑淋巴结转移，则行双侧腹股沟或股淋巴结切除术，若术后以上淋巴结均阴性，则不需要行腹股沟及盆腔部位的辅助放疗。若术后病理提示淋巴结转移，则推荐行原发灶、腹股沟及盆腔部位的辅助放疗或同步放化疗。可选的治疗方案为行盆腔及腹股沟淋巴结区的预防性放疗，而不是根据手术切除病理结果调整放射野。对于临床和影像学淋巴结阴性患者，需要开展前瞻性临床研究以评估腹股沟淋巴结切除术和预防性腹股沟盆腔淋巴结放疗在淋巴水肿、腹股沟区伤口并发症发生率及生活质量改善的优劣性。如个别患者不宜手术治疗，可采用同步放化疗治疗原发病灶及腹股沟盆腔淋巴结。如果腹股沟淋巴结出现溃疡或固定，应先活检确诊后再行放疗加（或不加）化疗。若放疗后未达完全缓解，若有可能可在放疗结束后行腹股沟淋巴结切除。放疗前也可以采用顺铂或卡铂联合紫杉醇新辅助化疗以缩小淋巴结。如果手术需要做到外阴廓清及人工肛或尿流改道，放疗［和（或不和）同步化疗］将是更好的治疗选择。手术切除放疗后的残余病灶也可改善患者的生存期。同步放化疗已被广泛应用于手术切除，可能会损伤会阴中心结构（肛门、尿道）的大块病灶患者，已有治疗后达到长期完全缓解的报道。依据治疗前确定的腹股沟淋巴结状态来决定腹股沟和盆腔淋巴结是否需要一起放疗。已有研究表明累及尿道和肛门的晚期外阴癌患者采用顺铂和氟尿嘧啶或其他药物进行新辅助化疗有助于保留肛门括约肌和（或）尿道。尚需要进一步的临床研究。如果腹股沟淋巴结阳性并有之前描述的其他放疗指征，则放疗照射野范围应该包括盆腔、腹股沟淋巴结及外阴原发部位。放疗总剂量至少为50Gy，且必须注意放射野应足够覆盖腹股沟淋巴结区域。尽管目前研究中剂量与局部病变控制率之间的量效关系尚未明确，但大块病灶或高危区域可能需要60~70Gy才能达到局部控制。靶向治疗：外阴鳞癌在分子治疗方面有许多潜在的靶点。一些研究聚焦于细胞周期活动异常，其他研究则关注细胞活动的胞外调控因素，如表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）和血管生成抑制剂。正如治疗性疫苗和免疫疗法，HPV相关性癌症潜在的分子治疗靶点可能是E6和E7HPV致癌基因。对于非HPV相关性癌症，类似PI3K、CDKN2A和PTEN基因的突变可能是有效的治疗靶点。EGFR抑制剂已被报道成功应用在外阴癌治疗中。在一项2期研究中，一种EGFR抑制剂埃罗替尼在转移性外阴癌患者中的临床获益率为67%。

KEYNOTE-158研究探讨了帕博利珠单抗在转移性外阴癌患者中的疗效。总体缓解率为10.9%；PD-L1阳性者为9.5%，而PD-L1阴性者为28.6%。中位无进展生存期和总生存期分别为2.1个月及6.2个月。另外，CHECKMATE-358研究还分析了纳武单抗在HPV相关癌症女性中的疗效。研究发现，阴道或外阴癌患者的总缓解率为20%，疾病控制率为80%。总的来说，靶向治疗在转移性外阴癌中具有可行性，且正在研究中。目前研究证据支持EGFR抑制剂、厄洛替尼和免疫检查点抑制剂，如帕博利珠单抗及纳武单抗，无论PD-L1表达情况如何，均可用于转移性外阴癌患者。6.4

肿瘤距手术切缘过近

绝大多数外阴癌发生外阴局部复发。传统观念认为手术应保证8mm以上的镜下病理无瘤切缘，以最大程度地降低局部复发率。来自荷兰的研究数据表明，外阴癌患者的局部复发与病理切缘处的分化型VIN（伴有或不伴有硬化性苔藓）有关，而不是无瘤切缘距离。多个回顾性分析研究已尝试评估可能影响外阴复发的因素，除了手术切缘不足之外的其他临床因素也都被纳入分析，但是目前哪些因素的组合是影响外阴癌复发的最重要因素尚未明确。Rouzier等描述了局部复发的两种类型，一种位于原发部位，另一种位于外阴的不同部位。在一项针对悉尼皇家妇女医院外阴癌患者的分析研究中，原发部位复发的中位无病间隔为21个月，与肿瘤距手术组织学切缘≤8mm相关，这一结果与既往研究一致。远处的外阴复发出现较晚，其中位无病间隔时间为69个月，常与萎缩性硬化性苔藓关系更密切。由于绝大多数外阴鳞癌源于原病变为HSIL、萎缩性硬化性苔藓及分化型VIN的异常皮肤区域，且它们的复发特征性表现为局部复发，但部位距离原发灶较远，因此有人认为很多“复发”可能实际上是来源于“癌变区域”的第二个原发肿瘤，该区域具有易发生癌变的基因变异的异型上皮。病灶距离手术切缘过近且无法再切除的患者可从术后辅助放疗中获益。波士顿一项纳入205例外阴癌患者的研究表明，外阴癌的最高复发风险与病灶距离手术切缘≤5mm有关，术后接受放疗总剂量≥56Gy者复发风险较接受总剂量≤50.4Gy者低。6.5

复发性外阴癌

复发性外阴癌的治疗通常是艰难的，治疗方案的选择取决于复发的部位、患者的状态、既往接受的治疗及再分期检查的结果。可选择的复发治疗包括手术、放（化）疗、新辅助或姑息性化疗、靶向治疗或最佳支持治疗。6.6

随访

外阴癌局部复发绝大多数发生在治疗结束后2年内，大多数妇科恶性肿瘤患者在治疗结束5年内，前2年内每3~6个月复查1次，随后每6~12个月复查1次。由于远处复发或新发病灶可在多年后出现，所有患者必须遵循治疗结束5年以上每年定期随访复查的原则。随访内容包括复发或治疗不良反应相关症状回顾以及全面的临床检查。若治疗前血清鳞状细胞癌抗原（squamouscellcarcinomaantigen，SCC-Ag）浓度升高，该标志物可作为患者无病生存率和总生存率的一项独立预后因素，对部分患者可作为随访监测的血清肿瘤标志物。所有外阴癌患者在治疗前、治疗期间及治疗后都应接受性心理咨询和支持服务。07罕见外阴恶性肿瘤7.1

外阴恶性黑色素瘤

尽管外阴恶性黑色素瘤是一种极其罕见的肿瘤，发生率仅为0.1/100000，但其仍是外阴第二常见的恶性肿瘤。发生于外阴和阴道的黏膜型黑色素瘤预后极差，5年生存率仅为15%，该类型黑色素瘤的病因及遗传学改变均与皮肤型黑色素瘤不同。外阴任何色素性病变都应该切除活检，除非发现很早且多年无变化。外阴恶性黑色素瘤大多数位于阴蒂或小阴唇。目前关于黏膜型黑色素瘤的分期仍缺乏共识，尽管绝大多数学者倾向于使用包含Clark水平、Breslow厚度、溃疡形成和扩散范围的美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）分期。黏膜型黑色素瘤应使用包含在AJCC分期系统中基于浸润深度的Clark或Breslow改良镜下分期系统而非常用的FIGO分期，因为前者是惟一被前瞻性研究证实与该类型黑色素瘤的复发及生存期相关的分期系统。外阴恶性黑色素瘤采用手术治疗，推荐行外阴局部广泛切除术，手术切缘距离病灶至少1cm。目前外阴恶性黑色素瘤的手术范围趋向更为保守，因为研究发现行外阴局部切除与外阴广泛切除术的患者总生存期并无差别。淋巴结切除的作用尚存争议，目前为止并未发现腹股沟淋巴结切除术可使患者的生存获益。尽管恶性黑色素瘤手术组项目的一项前瞻性、多中心临床随机对照试验将中等浸润深度的黑色素瘤（深1~4mm）患者的治疗分为选择性淋巴结切除组和观察组，结果显示对于年龄≤60岁、肿瘤浸润深度1~2mm且瘤体表面没有溃疡的患者而言，行选择性淋巴结切除术的生存率比观察组显著升高。关键是切除任何临床或影像学检查发现肿瘤转移的淋巴结。已有学者尝试在外阴恶性黑色素瘤患者中采用前哨淋巴结活检技术，尽管操作是可行的，但有研究报道该方法可导致15%的假阴性率。也有研究发现该技术可能增加局部复发风险，因此并非标准的手术操作。黑色素瘤的关键指南并不推荐在临床试验以外使用前哨淋巴结活检技术。外阴恶性黑色素瘤患者推荐检测是否存在c-kit和BRAF突变，这些靶点可能指导免疫治疗，如纳武单抗。7.2

巴氏腺（前庭大腺）癌

巴氏腺癌是罕见的外阴恶性肿瘤类型，约占外阴癌的5%。未明确是否与高危型HPV感染相关。始发于巴氏腺的恶性肿瘤的组织类型可以是来源于导管的移行细胞或鳞状细胞，也可以是发生于腺体本身的腺癌。腺样囊性癌和腺鳞癌亦有报道。所有的巴氏腺鳞状细胞癌患者都有HPV感染、病理标本上p16弥漫强阳性高表达。该病通常是在持续性或复发的巴氏腺囊肿切除术后才确诊。巴氏腺癌的有效治疗方式是广泛半外阴切除术和双侧腹股沟淋巴切除术，但是多数病例在确诊时已经出现转移。由于肿瘤所处的解剖位置，深达坐骨直肠窝，很难达到足够的手术切缘，因此术后辅助放疗有助于降低局部复发。对于腺样囊性癌，适宜施行外阴局部广泛切除术，切缘阳性或神经束膜浸润者推荐术后辅助放疗。7.3

外阴Paget病

乳房外Paget病比较少见，可发生于外阴大汗腺。有以下两种类型：第一种由外阴上皮内病变发展而来，第二种是由潜在的腺癌浸润间质形成，后者可能继发于肛门直肠、泌尿道上皮或生殖道非皮肤癌（如来源于子宫颈管或子宫内膜）。该病好发于绝经后妇女。大多数患者主诉外阴瘙痒和外阴疼痛不适，体检时常呈湿疹样外观。该病一般经活检确诊，这也有助于与上皮内病变或浸润癌相鉴别。上皮内Paget病需进行局部扩大切除术。由于组织学改变常超出临床可见的病变范围，通常手术切缘难以切净。即使切缘足够，复发率仍居高不下。由于术后复发率且手术并发症发生率较高，近期有进一步缩小上皮内病灶广泛切除范围的趋势。局部残留病变可待之后出现症状或临床可见时再行手术切除。对于肿瘤侵犯或扩散到尿道或肛门患者的治疗非常困难，可能需要激光治疗。另一种保守治疗方式是局部使用咪喹莫特。Cochrane数据库的一项Meta分析显示外阴Paget病并没有“最佳”的治疗方式可选。外阴Paget病合并腺癌，浸润的部分必须行局部广泛切除术，切缘至少离开病灶边缘1cm，须行腹股沟/股淋巴结切除术。术后放疗指征与鳞癌一致。患者必须在外阴专家门诊进行长期随访复查。08病理由于与手术病理标本分析有关，必须注意以下细节：（1）方向：手术标本的正确摆放方向是很重要的。（2）拍照：整个病理标本都必须拍照存档，包括每块组织标本的来源记录。（3）测量：测量标本的大小，任何肉眼可见肿瘤的直径，肉眼可见无瘤切缘距离及肿瘤浸润深度（从瘤体上切片取材）。同时，尿道、肛门及阴道口的手术切缘均应做切片检查。（4）淋巴结：仔细检查淋巴结，记录挑出的淋巴结的位置。同时，应加入每一个淋巴结的横截面情况。应注意以下组织学要点：（1）肿瘤类型。（2）浸润深度：从最深部位相邻的、异型增生且无肿瘤浸润的网状脊（或最近端的异型增生性网状乳头）的基底膜，至肿瘤浸润的最深点。（3）肿瘤分级。（4）测量在组织学层面切缘距离肿瘤边缘的距离，并说明肿瘤是否被完整切除。（5）淋巴脉管间隙、神经束膜是否浸润。（6）邻近的非恶性鳞状上皮状态，如分化型VIN；硬化性苔癣及HPV引起的相关改变。推荐行p16和p53免疫组化检测。（7）淋巴结的部位和数量，阳性淋巴结的数量及是否出现包膜外扩散。09讨论FIGO外阴癌指南从流行病学、解剖、病理、临床表现、辅助检查、分期、诊断、预防和治疗全面介绍了外阴癌目前的诊疗概况。重点介绍鳞癌的治疗，也包括了罕见外阴恶性肿瘤的诊疗。虽不激进，但全面和系统是FIGO指南有别于NCCN指南的主要亮点。2025版FIGO指南有以下几个关注点，现讨论如下。9.1

外阴病灶需要切多宽

外阴癌术后复发的主要原因是外阴病灶切除范围不够还是附近组织新发病灶，不同的研究有不同的结论。传统观点认为术中手术切缘达2cm，病理（经过福尔马林固定和制片染色后）的阴性切缘超过8mm是减少术后复发的关键因素。在手术切除外阴病灶的过程中，不但需要达到足够的皮肤切缘，还要注意潜行分离切除更多的皮下组织和足够的切除深度。近期一些研究则显示出皮肤阴性切缘的长度似乎不是复发的决定因素，局部复发与病理切缘处的分化型VIN（伴有或不伴有硬化性苔藓）有关，很多“复发”的外阴癌可能是来源于周边异常组织的新发肿瘤，而与无瘤切缘距离关系不大。故新版指南提出了病理阴性切缘＞3mm的新标准。再者，外阴上皮内Paget病由于组织学改变常超出临床可见的病变范围，通常手术切缘难以切净。如果术中多次冰冻切片扩大切除范围至切缘干净