第三周期医院评审工作实施方案

某某省肿瘤医院

迎接第三周期医院评审工作实施方案

为了做好迎接全省第三周期医院评审工作，进一步加强我

院迎评工作的领导，保证迎评工作有计划、有步骤的进行，确保

达到评审目标，根据《某某省医院评审办法（试行）》、《某某省第

三周期医院评审工作方案》和国家卫计委《三级肿瘤医院评审标

准实施细则（202*年版）》（以下简称《评审标准》）的精神和要求,

制定本方案。

一、指导思想

围绕我院建设和发展的中长期规划，坚持“以评促建、以评

促改、评建结合、重在内涵”的方针，强化以病人为中心的理念,

紧扣“质量、安全、服务、管理、绩效”主题，进一步加强医院

内部管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，

确保我院服务水平与服务能力的整体提升和可持续发展。

二、工作目标

全员参与，齐心协力，攻坚克难，确保实现“保三甲、保品

牌、创辉煌”的总体工作目标。通过医院评审工作增强医院的凝

聚力，激发全院干部职工的责任感、使命感，发扬顽强拼搏的精

神，学习和应用现代医院管理方法，实现“优质、低耗、高效”

的管理目标；实现医务人员的医疗行为标准化和规范化，提供“安

全、有效、先进”的医疗服务；加强医院的内涵建设，建立医院

质量管理持续改进机制。

三、组织机构

为了确保全院迎评工作的顺利展开，加强组织领导，明确相

应责任，医院决定成立以下组织机构。

（一）医院评审工作领导小组

组长：钟方芳温晓明

副组长：某智徐仁根某金高钟军温晓甦

成员（按姓氏笔画排序）：

毛燕棠某文红某新春伍红贵刘丽娟刘丽

芦

某智勇某满琴余小辉余启峰吴晓泉某红星

某宏伟杜长蝉杨俊周恒周桦胡美蓉

徐宝兰徐强袁水斌郭勇寇春黎符根华

黄晓君黄惠民程珊珊某爱玲潘赞

主要职责：全面负责医院评审工作的领导，对迎评工作中的

重大问题做出决策，协调解决迎评工作中各科室存在的相关问题。

领导小组组长为全院迎评工作第一责任人，副组长为相应分管工

作的第一责任人。各职能科室主任为本部门迎评工作第一责任

人，负责本部门迎评工作安排和任务落实，并负责向分管领导请

示汇报。

评审工作领导小组下设评审工作办公室（简称“评审办”）。

（二）医院评审办工作人员

主任：钟军（兼）

副主任：某文红

成员：高湘妃刘利艳某柯程珊珊某天云

黄晖刘丽娟洪金花袁水斌敖惠萍

顾问：毛美琪寇春黎黄惠民

主要职责：在医院评审工作领导小组的领导下开展工作，负责

制定全院迎评工作实施方案并监督执行，定期向领导小组汇报工

作进展；负责评审标准与任务分解和落实；负责指导各科室迎评

工作和培训科室联络员等人员；负责组织内审员对全院进行内审

和督促整改；负责对全院迎评资料的收集、整理情况的检查；

负责评审的申报和专家联络等工作。

（三）评审办内审专业组

综合管理组组长：程珊珊某天云

（负责行政管理、后勤服务和消防内保等）

医疗药事组组长：黄晖敖惠萍刘丽娟

（负责医疗管理、科研教学、药事管理等）

护理院感组组长：洪金花袁水斌

（负责护理管理、院感管理、抗菌药物等）

主要职责：必须掌握《评审标准》相应条款和检查评价方法，

负责将条款向各科室具体分解和落实；负责培训科室联络员和相

应项目责任人；负责向各科室提供条款落实的具体指导；负责组

织联络员和项目责任人对相应条款进行全院内审、反馈和督促整

改；负责全院和各科室相应条款准备情况的收集和汇总。

（四）科室联络员

科主任指定1名本科室人员为医院评审科室联络员。各科室

联络员名单如下：

医院评审科室联络员名单

科室联络员科室联络员

内一科吴耀华院办/党办廖燕平

内二科任剑监察室涂伟

某翔人事科周卫香

内四科靳文剑财务科某岳华

内五科胡爱民审计科杨帆

内六科某雅琦总务科叶艳华

头颈一科史俊勇爱卫办朱荣成

头颈二科"飞器械科黄小华

胸外科朱剑锋宣传科周琰

乳腺科唐牧保卫科罗群

腹外一科闫康鹏信息科唐薛

腹外二科熊剑勇医务科赖敏栋

肝科周新文质控科熊琳

妇瘤科某子雯医调办某励

骨科某煜病案室熊梅君

麻醉科某冰凌院感科唐俊

放一科徐建华输血科黄光华

放二科吴新生护理部某莹

放三科龚晓昌供应室胡黎明

放四科康恭礼科教科某岳青

急诊科匡卫华保健科戈永华

放疗中心某云药剂科某梁

放射科姜琳莉市场部某雪芹

检验科吕赛平门诊部潘志瑕

病理/细胞科罗庆丰胃镜室黄俊

核医学科周爱清综合科娄尚

超声科刘义钢心电图室某倩敏

主要职责：在科主任领导下开展工作，并接受评审办的工作指

导，参加评审办组织的培训和临时性工作；负责评审办与科室之

间的联络，及时传达医院对评审工作的要求和反馈工作中的问题,

提出整改意见和建议；协助科主任指导科室项目责任人，对全科

评审资料的管理进行检查；必须熟悉本科室的评审任务，掌握评

审方法，协助内审及评审工作。

（五）科室项目责任人

各科室主任为本科室迎评工作第一责任人，全面负责领导和

完成迎评工作任务。根据评审办的项目分解要求（另文下发），

科主任应对所有人员进行分工，实行条状管理，每个项目分别指

定专人（1—3人）负责（即科室项目责任人），与内审专业组相对

应并接受其指导。科室项目责任人必须掌握标准和评审方法，确

保相应条款达标。

各科室项目责任人名单应报评审办备案。

（六）组织架构结构图

,医院评审领导小组,

;I:

医院评审办公室

’医院内审专业组

科室主任

~科室联络员~P

科项目责任人1][科项目责任人2][科项目责任人3]・——•―

/I

四、实施步骤（工作计划和时间节点）

全院的迎评工作遵循扎实展开，循序渐进的原则，按照学习

理解、自查自评、督导整改、巩固提高和接受评审的总体步骤实

施。工作计划和大致时间节点如下：

（一）202*49-12月

主要工作任务：完善迎评工作机制和管理办法，各科室完成

迎评资料准备；各职能科室完善各项制度、规范、规定和操作

程序等，并建立执行情况的监督检查管理方法；对全院情况进行

初步评定，针对问题及时整改。

202*年9月

1.召开全院职工动员大会，开展全院职工迎评工作培训；下

发医院迎评工作实施方案，部署医院和科室迎评工作；建立院、

科两级迎评工作组织机构，落实条款分解，实行责任到人；

2.建立全院统一的迎评工作准备和迎评工作管理办法，对科

室联络员集中培训I;评审办统一制作资料收集盒并按统一要求指

导各科室，完成资料准备、收集、管理和使用办法；

3.各有关责任部门或委员会，进行各项制度项目和内容的

完善、修订、审定和统一印刷排版格式；

4.各肿瘤多学科诊疗组讨论、修订和审定《常见恶性肿瘤的

诊疗规范》，并统一印刷排版格式；

5.在9月下旬，组织各科室相关人员赴某某或某某兄弟医院

学习，召开座谈会，对医院的迎评工作提出改进意见。

202*年10月

1.在评审办和内审专业组指导下，各科室建立评审标准所要求

采集、计算和应用的数据项目及方法，收集202*年9月的各项数

据作为迎评工作的初始数据，并形成连续观察管理；

2.各职能科室建立相应条款中的各项制度、规范、规定等执

行情况的监督检查、数据评估、原因分析和整改提高的管理方法,

作为相应条款达到C、B、A评定的依据；

3.各科室联络员和项目责任人对本科室按评审标准，逐条自

查、分析、评定，并由联络员在《评审标准》的Excel表中形成

电子稿;

4.在内审专业组组长主持下，各科室相应项目负责人分别用电

子稿，逐条汇报科室相应项目的落实情况、评定等级和改进意见;

5.建立销号管理制度。评审办和各内审专业组，建立各科室

问题台账，并制定限期整改要求；

6.评审办、科主任汇报。10月下旬，评审办、各科主任向评

审领导小组汇报科室迎评工作开展、任务落实情况和取得的成绩、

存在的问题及整改措施。

202*年11月

L邀请省内医院评审专家进行迎评工作培训，并对我院迎评

工作进行指导（人员待定）；

2.根据省内医院评审专家的意见，在评审办和内审专业组指

导下，各科室进行查漏补缺，改进迎评工作方法，调整工作重

八占、、，・

3.各职能科室按照管理方法，对各科室相应条款的各项制度、

规范、规定等执行情况，实施监督检查、数据评估、原因分析和

整改提高（力求达到A评定，至少选定一项做出PDCA循环），并

达到资料和数据分类并连续保存的要求；

4.将全院各级各类工作人员应知、应会、应做到的知识和

技能项目内容和要求，形成文字，分别汇编成册；

5.评审办组织医院内审专业组分别对核心条款和自评达“A”

级的项目条款进行严格、规范的评审，对存在的问题及时督促整

改，并形成标准程序和评价方法，作为其它条款应对评审的“模

板”；

6.召开汇报会c11月下旬，评审办进行阶段性总结，形成书

面材料，召开一次汇报会，向医院评审领导小组汇报全院迎评工

作的阶段性进展，提出存在的问题和解决办法，部署下一阶段的

工作。

202*年12月

1.医院内审专家组分别对除11月已经内审的条款之外的所有

条款进行内审；

2.对9—11月的数据连续观察分析汇总，分析存在的问题和问

题存在的原因，采取有效的措施进行有效的整改；

3.各职能科室对9—n月相应条款制度内容（C）、监督检查

措施（B）和整改提高效果评价（A）,进行资料汇总；

4.各科室对应知、应会、应做到的项目内容要求和知识进

行全面培训，各总支、支部监督检查培训情况，并抽考工作人员；

5.在12月下旬召开全院职工大会，进行阶段性总结。由医院

评审办和各内审专业组通报迎评情况，展示成绩，分析不足，寻

找差距，布置下一阶段的迎评工作。

（二）202*年1—12月

主要工作任务：巩固前期工作成果，各科室按三甲标准要求

实行常态化管理；通过定期的严格的内审和邀请省内医院评审

专家现场评审，进一步促进各科室各项管理工作的达标；向省卫

计委申请正式评审和接受正式评审。

202*年1―2月：邀请省内医院评审专家现场评审和指导。明

确重点，突破难点，各科室根据专家评审和指导意见进行整改。

202*年3月：医院组织第一次全院全面内审，医院内审专家

严格按评审要求、办法和程序进行模拟评审，形成书面材料向医

院评审领导小组汇报。

202*年4-5月:

1.各责任科室要对照《三级肿瘤医院标准》要求，对现有的

工作制度、流程、应急预案、相关人员职责等进行一次全面梳理,

及时修订，汇编成册，组织学习、贯彻落实。

3.各科室要高度重视评审资料汇总工作，对评审资料要逐条核

实，按评审要求建立资料柜、资料夹，分名别类成册装订、分别

装盒，并做到目录清晰、层次清楚、内容翔实。资料封面、目

录式样、文件盒、装钉顺序按院评审办统一标准。

202*年6月：邀请省内医院评审专家进行第二次现场评审和

指导，同时医院内审专家形成第二次全院内审材料，并作为评审

申报材料的一部分。

202*年7-9月：

1.根据专家组意见及反馈情况，总结评审工作经验教训，各

科室进行查漏补缺，明确迎接某某省卫生计生委正式评审的工

作方向与任务。

2.落实各项整改项目与内容，进一步完善各种评审资料，

各科室严格按三甲标准要求常态化管理。

202*年10月：医院组织第三次全院全面内审，切实做好“查

漏补缺”的工作。

202*年11一12月：向省卫计委提交“医院评审申请报告”

和申请正式评审。接受省卫计委医院评审。

（三）202*年：省卫计委医院评审结束，召开全院总结表彰

大会。医院评审结果应用，医院按三甲标准要求实行常态化管理。

五、工作要求

（一）加强领导，统一认识,全员行动