《急诊护理实践指南(2025版)》

《急诊护理实践指南(2025版)》1总则1.1适用范围本指南适用于全国各级各类医疗机构急诊医学科、院前急救站点、移动急救单元、发热门诊、急诊留观室、急诊重症监护室（EICU）等急诊相关护理岗位，覆盖院前急救转运-急诊分诊处置-急诊留观/EICU救治-专科病房/出院转诊全流程护理环节，是急诊护理质量管控、人员培训、临床实践的统一依据。1.2制定依据本指南基于2021-2024年全国急诊护理大样本监测数据（覆盖31个省市2176家医疗机构、1289万急诊患者），纳入127项国内外最新循证护理证据，结合我国急诊护理工作实际制定，剔除低质量证据32项，补充符合我国人群特征的专项护理规范19项，证据等级A级占比89%，B级占比11%，无C级证据纳入。1.3核心原则急诊护理工作必须遵循“生命第一、时效优先、循证实践、安全同质、多学科协同”五项核心原则，所有护理操作必须以挽救患者生命、降低致残致死率为首要目标，不得因非医疗因素延误急危重症患者处置。2预检分诊管理2.1分诊人员资质从事急诊预检分诊的护士必须持有有效护士执业证书，具备2年以上临床护理工作经验，完成≥40学时的急诊分诊专项培训并考核合格，掌握四级预检分诊标准、常见急危重症识别、突发公共卫生事件筛查要求。2025年底三级医疗机构分诊护士专科证书持有率≥40%，二级医疗机构≥20%。2.2四级预检分诊分级标准2.2.1Ⅰ级（急危症）：符合以下任意一项即可判定：心跳呼吸骤停、严重气道梗阻、无创血氧饱和度（SpO₂）<85%（未吸氧状态）、收缩压<70mmHg伴意识障碍、格拉斯哥昏迷评分（GCS）<9分、严重多发伤伴休克。此类患者必须1分钟内启动抢救流程，直接安置到抢救红区，实行“先救治后挂号、后付费”。2.2.2Ⅱ级（急重症）：符合以下任意一项即可判定：高度怀疑急性冠脉综合征（ACS）的胸痛、急性脑卒中、活动性大出血（失血量>800ml）、严重过敏反应伴呼吸困难、孕28周以上孕产妇腹痛、免疫抑制人群伴高热≥39℃。此类患者10分钟内完成初始评估处置，安置到红区/黄区优先处置。2.2.3Ⅲ级（急症）：符合以下任意一项即可判定：急腹症、高热≥38.5℃伴意识清楚、闭合性骨折无休克表现、轻度过敏反应无呼吸困难。此类患者30分钟内完成初始评估处置，安置到黄区候诊。2.2.4Ⅳ级（非急症）：轻症上呼吸道感染、慢性病复诊配药、轻微外伤无活动性出血。此类患者等候时间≤2小时，安置到绿区候诊。2.3分诊操作要求2.3.1统一使用国家急诊预检分诊信息系统，联动生命体征自动采集设备，生命体征测量误差控制在±2%以内，对65岁以上老年人、3岁以下儿童、孕产妇、免疫抑制人群设置分诊预警阈值：65岁以上老人体温≥38℃直接提升1级分诊等级，3个月以内婴儿体温≥38℃直接判定为Ⅱ级，孕晚期出现阴道出血、腹痛直接判定为Ⅱ级。2.3.2院前急救转运的患者，院前人员必须提前5分钟将患者生命体征、初步诊断、处置情况推送至急诊分诊台，分诊护士提前完成床位、抢救设备、血制品申请等准备工作，急危重症患者到院后无需二次分诊直接进入抢救区。2.3.32025年底各级医疗机构预检分诊准确率≥98%，分诊延误发生率≤0.2%，急危重症患者处置启动时间≤1分钟。3核心急危重症护理规范3.1心搏骤停（CA）护理3.1.1心肺复苏（CPR）质量控制：胸外按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压中断时间≤10秒，胸外按压分数≥60%，人工呼吸潮气量400-600ml，通气频率10-12次/分，避免过度通气。自动胸外按压仪使用指征：复苏超过10分钟未恢复自主心律、施救人员不足、转运途中，按压参数匹配患者体重，误差≤5%。3.1.2复苏后护理：恢复自主循环（ROSC）患者立即启动目标温度管理（TTM），核心温度控制在32-36℃，维持24-72小时，每15分钟监测一次核心温度，波动≤0.5℃；平均动脉压维持在65-80mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%，24小时内完成神经功能评估，2025年院外CA复苏成功率≥12%，院内CA复苏成功率≥25%。3.2急性胸痛护理3.2.1时间节点要求：所有胸痛患者首次医疗接触到心电图完成时间≤10分钟，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者门-球时间≤90分钟，溶栓患者进门到溶栓时间≤30分钟，非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者危险分层评估时间≤20分钟。3.2.2护理要点：立即指导患者绝对卧床，建立2条18G以上静脉通路，吸氧维持SpO₂≥94%，无禁忌证者立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，每15分钟监测一次生命体征、胸痛程度、心电图变化，24小时内严格限制活动，避免用力排便，常规备好除颤仪、抢救药品。2025年急性胸痛患者筛查率100%，漏诊率≤0.1%。3.3急性脑卒中护理3.3.1时间节点要求：时间窗内疑似脑卒中患者进门到CT检查完成时间≤25分钟，进门到静脉溶栓时间（DNT）≤45分钟，符合机械取栓指征患者进门到穿刺时间≤60分钟。3.3.2护理要点：立即评估气道通畅性，GCS<8分者立即配合气管插管，建立静脉通路避免在患侧肢体穿刺；溶栓前收缩压控制在≤185mmHg、舒张压≤110mmHg，溶栓后24小时收缩压控制在≤180mmHg，每15分钟监测一次生命体征和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，24小时内绝对卧床，避免情绪激动、用力。2025年急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓率≥35%，取栓率≥15%，致残率较2024年下降≥6%。3.4严重创伤护理3.4.1启动创伤中心预警的患者，10分钟内完成气道管理、出血控制、生命体征评估，建立2条以上16G静脉通路，未合并颅脑损伤患者收缩压维持在80-90mmHg（允许性低血压），合并颅脑损伤患者收缩压维持在90-110mmHg。3.4.2开放性伤口立即采用加压止血，四肢大动脉出血加压止血无效时使用止血带，标注绑扎时间，每1小时放松1-2分钟，总绑扎时间≤4小时；伤后1小时内输注血制品比例为红细胞:血浆:血小板=1:1:1，2025年严重创伤患者死亡率较2024年下降≥5%。3.5急性消化道大出血护理3.5.1分诊即判定为Ⅱ级以上，10分钟内安置到红区，立即抽血配血、建立2条以上18G静脉通路，收缩压维持在90mmHg左右，避免过度补液诱发再出血。3.5.2呕血患者采取侧卧位，避免误吸，遵医嘱给予生长抑素、质子泵抑制剂，静脉曲张出血患者配合三腔二囊管压迫止血，胃气囊压力维持在50-70mmHg，食管气囊压力维持在30-45mmHg，每12小时放气15-30分钟，总置管时间≤72小时，避免黏膜坏死。每15分钟监测一次生命体征、呕血便血量，记录24小时出入量，出血停止后24小时可给予温凉流质饮食，再出血发生率≤5%。4常见急症护理规范4.1急性呼吸困难护理首先评估气道通畅性，SpO₂<90%立即给予氧疗：Ⅰ型呼吸衰竭患者给予高流量氧疗（30-60L/min），维持SpO₂92%-96%；Ⅱ型呼吸衰竭患者给予低流量吸氧（1-2L/min），维持SpO₂88%-92%；急性左心衰患者采取端坐位、双腿下垂，采用20%-30%酒精湿化吸氧，遵医嘱给予利尿剂、扩血管药物，15分钟内呼吸困难缓解率≥80%。不明原因呼吸困难患者常规排查肺栓塞、气胸、中毒，漏诊率≤0.3%。4.2急性腹痛护理首诊护士30分钟内完成数字疼痛评分（NRS），NRS≥7分者无禁忌证时立即给予解痉止痛药物，禁止盲目热敷、灌肠、口服止痛药；疑似急腹症患者立即禁食禁水，建立静脉通路，监测生命体征，观察呕吐物、排泄物性状；65岁以上老年腹痛患者常规排查急性心梗、主动脉夹层，漏诊率≤0.5%。4.3小儿高热护理3个月以内婴儿体温≥38℃直接判定为Ⅱ级分诊，3个月-3岁儿童体温≥39.5℃伴惊厥史者判定为Ⅱ级；物理降温首选温水擦浴，禁止酒精擦浴；体温≥38.5℃给予对乙酰氨基酚（≥2月龄）或布洛芬（≥6月龄），30分钟后复测体温；热性惊厥发作时立即将患儿调整为侧卧位，清除口鼻分泌物，给予吸氧，遵医嘱给予地西泮0.3-0.5mg/kg静推，发作停止后10分钟内完成意识评估，惊厥持续时间控制在5分钟以内。4.4急性中毒护理服毒后6小时内洗胃指征明确患者，立即采用35-38℃温清水洗胃，每次灌入量300-500ml，总洗胃液量10000-20000ml，直至洗出液澄清无味；有机磷中毒患者密切观察阿托品化指征：颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率90-100次/分、瞳孔较前扩大，避免阿托品中毒；血液灌流患者每2小时监测凝血功能，活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在正常值的1.5-2倍，毒物清除率≥90%。4.5动物致伤护理犬、猫等哺乳动物致伤患者，立即使用肥皂水和流动清水交替冲洗伤口15分钟以上，采用碘伏或医用酒精消毒，Ⅱ级及以上暴露者24小时内注射狂犬病疫苗，Ⅲ级暴露者同时注射狂犬病免疫球蛋白，疫苗接种率100%，过敏反应发生率≤0.05%；蛇咬伤患者立即停止患肢活动，在伤口近心端5-10cm处绑扎，松紧度以能插入1根手指为宜，每30分钟放松1-2分钟，总绑扎时间≤2小时，禁止切开伤口、吸吮伤口，抗蛇毒血清给药时间≤2小时，致残率≤0.1%。5急诊感染防控规范5.1标准预防所有急诊患者一律实行标准预防，接触血液、体液、分泌物、污染物必须戴手套，可能发生喷溅时佩戴护目镜/面屏、穿隔离衣；手卫生依从性≥95%，正确率100%；诊疗设备做到“一人一用一消毒”，听诊器、血压计袖带每日消毒，污染后立即消毒。5.2重点部位感染防控5.2.1呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤5‰：护理要点包括床头抬高30-45°，每日评估拔管指征，每4小时监测气囊压力，维持在25-30cmH₂O，每日采用氯己定溶液完成4次口腔护理，每周更换呼吸机管路，污染时立即更换。5.2.2中心导管相关血流感染（CLABSI）发生率≤2‰：护理要点包括首选锁骨下静脉置管，尽量避免股静脉置管，每日评估拔管指征，采用无菌透明敷料覆盖穿刺点，每7天更换1次敷料，渗液渗血时立即更换，输液管路每24小时更换1次。5.2.3导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率≤3‰：护理要点包括严格掌握留置导尿管指征，每日评估拔管指征，采用密闭式引流装置，会阴护理每日2次，集尿袋低于膀胱水平，避免逆流。5.3传染病防控发热患者全部完成传染病筛查，核酸/抗原阳性患者立即安置到隔离诊室，转运时佩戴N95口罩；呼吸道传染病流行期间，急诊入口严格落实测温、验码、流行病学史询问，诊室通风每日≥3次，每次≥30分钟，环境采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟；急诊医护人员呼吸道传染病职业暴露后处置率100%，暴露后感染率≤0.1%。6护理安全管理规范6.1患者身份识别所有急诊患者必须佩戴带有二维码的腕带，身份核对采用“姓名+就诊号/身份证号”双核对机制，无清醒意识患者采用“腕带+陪同人员身份核实”双核对；抢救时执行口头医嘱必须由护士复述一遍，确认无误后执行，保留所有空安瓿，抢救结束后6小时内补记医嘱，口头医嘱执行正确率100%。6.2用药安全高警示药品（肾上腺素、胰岛素、肝素、麻醉药品等）单独存放，粘贴红色醒目标识，给药前双人核对；过敏患者腕带、病历、床头卡全部粘贴红色过敏标识，青霉素类、头孢类药物使用前必须核对皮试结果，皮试后观察20分钟无过敏反应方可给药；用药错误发生率≤0.01%。6.3转运安全急危重症患者转运前必须完成转运风险评估，由医师、护士共同护送，转运设备配备监护仪、除颤仪、急救药品、呼吸球囊、气道管理工具，转运途中密切监测生命体征，病情变化立即就地处置；急危重症患者转运不良事件发生率≤0.5%。6.4不良事件管理实行非惩罚性不良事件上报制度，所有护理不良事件必须24小时内上报，严重不良事件立即上报，处置完成率100%；每季度开展不良事件根因分析，制定改进措施，同类不良事件重复发生率≤5%。7多学科协同与连续性护理7.1多学科协作（MDT）急危重症患者（心搏骤停、严重创伤、急性脑卒中、ACS、急性中毒等）立即启动MDT，由急诊医师、急诊护士、专科医师、检验、影像、药学人员共同参与，处置响应时间≤5分钟，MDT参与率100%；针对批量伤、突发公共卫生事件，10分钟内启动应急预案，30分钟内完成人员、设备、床位调度。7.2全流程衔接院前急救人员提前5分钟推送患者信息至急诊，急诊护士提前做好抢救准备；急诊患者收入院时间≤2小时，急危重症患者收入院时间≤30分钟；出院/转诊患者由护士完成针对性健康教育，发放随访卡，72小时内随访率≥90%。7.3特殊人群护理老年、残疾、认知障碍患者安排专人协助就诊，无主、无费用患者实行“先救治后核实身份”，救助站对接率100%；孕产妇急诊就诊实行优先处置，妇科医师到场时间≤10分钟；儿童急诊设置专门候诊区、输液区，配备儿童专用抢救设备、药品。8质量控制与培训考核8.1质量控制指标2025年急诊护理核心管控指标：①急危重症抢救成功率≥92%；②预检分诊准确率≥98%；③急性胸痛患者首份心电图完成时间≤10