病案室保管工作制度

PAGE病案室保管工作制度一、总则1.目的病案室作为医院重要的信息资源库，其保管工作对于医疗、教学、科研以及医院管理等方面都具有至关重要的意义。为了确保病案的完整性、准确性、安全性和可追溯性，特制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于医院病案室全体工作人员，以及涉及病案查阅、借阅、使用等相关流程的所有部门和人员。3.基本原则病案保管工作应遵循依法依规、科学管理、安全保密、便捷高效的原则。严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保病案管理工作的规范化和标准化。同时，要注重保护患者隐私，维护病案信息安全，提高服务效率，满足医院各方面工作对病案的需求。二、病案的收集与整理1.收集要求临床科室应在患者出院后规定时间内，将完整的病案资料整理并移交至病案室。移交时需填写病案移交清单，注明病案份数、患者基本信息等内容。病案室工作人员应认真核对移交的病案资料，确保资料齐全、完整，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。对于不完整的病案，应及时与临床科室沟通补齐。2.整理规范按照国际疾病分类（ICD）标准对病案首页进行编码，确保疾病诊断和手术操作编码准确无误。对病案内的各种资料进行排序，一般顺序为：病历首页、住院志、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等。去除病案中的金属物品，如订书钉、回形针等，防止损坏病案。同时，对病案进行装订或装袋，确保病案整齐、牢固。三、病案的存储与保管存储环境要求1.库房选址病案库房应选择地势较高、干燥通风、远离污染源和易燃、易爆物品存放地的位置。库房周围应保持整洁，无积水、无杂物堆积。2.温湿度控制库房温度应保持在14℃24℃之间，相对湿度控制在40%60%。应配备温湿度监测设备，定期进行监测和记录，确保温湿度符合要求。3.防火防盗库房应安装防火、防盗设施，如火灾自动报警系统、灭火器材、防盗门窗、监控设备等。工作人员应熟悉消防器材的使用方法，定期进行消防演练，确保在火灾发生时能够及时扑救。同时，要加强安全防范意识，防止病案被盗或丢失。4.防虫防鼠库房应采取防虫防鼠措施，如安装防虫网、放置灭鼠设备等。定期对库房进行检查，防止病案被虫蛀、鼠咬。存储方式1.架存采用密集架存储病案，密集架应排列整齐、牢固，便于病案的存放和查找。每个密集架应标明存放病案的年份、科室等信息，以便快速定位。2.电子存储建立病案电子数据库，将纸质病案进行数字化扫描存储。电子病案应进行备份，存储在不同的介质上，并分别存放于不同的地点，防止数据丢失。同时，要建立完善的电子病案管理制度，确保电子病案的安全、保密和可访问性。保管期限1.一般病案一般病案的保管期限为30年。在保管期限内，病案应妥善保存，不得擅自销毁或丢失。2.特殊病案涉及医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况的病案，应按照相关法律法规的要求延长保管期限。在保管期限届满后，如需销毁，应按照规定的程序进行审批和处理。病案的盘点与清查1.定期盘点病案室应定期对病案进行盘点，每年至少进行一次全面盘点。盘点时，应核对病案的数量、存储位置等信息，确保账实相符。2.不定期清查根据医院管理需要或特殊情况，可进行不定期的病案清查。如发现病案丢失、损坏等情况，应及时查明原因，并采取相应的措施进行处理。四、病案的查阅与借阅查阅流程1.申请医院内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病案时，应填写病案查阅申请表，注明查阅目的、患者基本信息、查阅范围等内容，并经所在科室负责人签字同意。2.审批病案室收到查阅申请表后，应进行审核。对于符合查阅条件的申请，由病案室负责人签字批准；对于涉及患者隐私或其他特殊情况的申请，应报医院相关部门审批。3.查阅查阅人员凭有效证件到病案室查阅病案。查阅时，应在病案室工作人员的监督下进行，不得擅自将病案带出病案室。查阅完毕后，应及时将病案归还病案室，并在查阅登记本上签字确认。借阅流程1.申请医院内部人员因特殊原因需要借阅病案时，应填写病案借阅申请表，注明借阅目的、患者基本信息、借阅期限等内容，并经所在科室负责人和病案室负责人签字同意。2.审批对于借阅申请，应报医院分管领导审批。分管领导根据申请情况进行审核，批准后方可借阅。3.借阅借阅人员凭有效证件和审批后的借阅申请表到病案室办理借阅手续。病案室工作人员应在借阅登记本上详细记录借阅信息，包括借阅时间、借阅人员、病案名称、借阅期限等，并向借阅人员发放病案借阅证。借阅人员应妥善保管病案借阅证，不得转借他人。4.归还借阅人员应在规定的借阅期限内归还病案。归还时，病案室工作人员应认真检查病案的完整性和准确性，如发现病案有损坏、丢失等情况，应及时查明原因，并按照相关规定进行处理。借阅人员归还病案后，病案室工作人员应在借阅登记本上注明归还时间，并收回病案借阅证。查阅与借阅的限制1.查阅限制涉及患者隐私的病案信息，未经患者本人或其法定代理人同意，不得查阅。同时，查阅病案时应严格遵守医院的保密制度，不得泄露病案中的任何信息。2.借阅限制病案一般不外借，如因特殊情况需要借阅，必须经医院分管领导批准，并严格按照规定的借阅期限归还。借阅期限一般不得超过15天，如需延长借阅期限，应重新办理审批手续。五、病案的复印与复制复印与复制范围1.患者本人或其法定代理人患者本人或其法定代理人可以申请复印或复制其住院病案中的客观病历资料，包括病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录等。2.保险机构保险机构因审核理赔需要，可以在患者提供有效身份证明和授权委托书后，复印或复制相关的病案资料。3.公安、司法机关公安、司法机关因办理案件需要，可以依法查阅、复印或复制与案件有关的病案资料。复印与复制流程1.申请申请人应填写病案复印（复制）申请表，注明申请复印（复制）的病案内容、用途等信息，并提交有效身份证明。如委托他人办理，还应提交授权委托书。2.审核病案室收到申请后，应进行审核。审核内容包括申请人身份、申请内容是否符合规定等。对于符合要求的申请，病案室工作人员应在申请表上签字确认。3.复印与复制审核通过后，病案室工作人员按照申请人要求的内容进行复印或复制。复印或复制的病案资料应加盖病案室印章，并在骑缝处加盖印章，以确保病案资料的完整性和真实性。4.收费按照物价部门规定的标准收取病案复印（复制）费用。收费时，应出具合法有效的收费票据。六、病案的销毁销毁条件1.保管期限届满一般病案保管期限届满30年后，经医院病案管理委员会审核批准，可以进行销毁。2.失去保存价值因自然灾害、火灾、水灾等不可抗力因素导致病案损坏，无法修复且失去保存价值的；或者因医院管理需要，经医院病案管理委员会认定某些病案已无保存必要的，可以进行销毁。销毁程序1.申请病案室根据病案的保管期限和实际情况，提出病案销毁申请，填写病案销毁申请表，注明拟销毁病案的年份、数量、销毁原因等内容，并提交相关证明材料。2.审核病案销毁申请提交至医院病案管理委员会进行审核。病案管理委员会应组织相关人员对申请进行评估，审核申请的合理性和必要性。审核通过后，由病案管理委员会主任签字批准。3.销毁实施经批准后，病案室负责组织实施病案销毁工作。销毁工作应在专人监督下进行，确保销毁过程彻底、安全。销毁方式可采用焚烧、粉碎等方法，确保病案信息无法恢复。4.记录病案室应详细记录病案销毁的时间、地点、方式、数量等信息，并形成病案销毁记录。记录应妥善保存，以备查阅。七、人员职责与培训人员职责1.病案室主任职责全面负责病案室的管理工作，制定病案室工作计划和规章制度，并组织实施。负责病案室人员的调配、培训和考核，提高工作人员的业务水平和服务质量。定期检查病案室的工作情况，确保病案的收集、整理、存储、保管、查阅、借阅、复印与复制、销毁等工作流程规范、有序。协调与医院其他部门的关系，保障病案室工作的顺利开展。参与医院病案管理委员会的工作，为医院病案管理工作提供决策依据。2.病案管理人员职责负责病案的收集、整理、编码、存储、保管等日常工作，确保病案资料的完整、准确和安全。按照规定的流程办理病案的查阅、借阅、复印与复制等手续，做好相关登记工作，维护患者隐私和病案信息安全。定期对病案进行盘点和清查，及时发现和处理病案管理中存在的问题。协助临床科室做好病案质量控制工作，提供病案管理方面的业务指导。负责病案室的环境卫生和设备维护，确保工作环境整洁、设备正常运行。培训1.定期培训病案室应定期组织工作人员参加业务培训，培训内容包括病案管理法律法规、行业标准、业务技能等方面。培训频率每年不少于2次，每次培训时间不少于2天。2.专项培训根据医院工作需要或新的业务要求，适时组织专项培训。如国际疾病分类编