护理部感控工作制度

PAGE护理部感控工作制度一、总则（一）目的为加强护理部医院感染控制（以下简称感控）工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染监测规范》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于护理部全体护理人员及所辖各临床科室、护理单元的感控工作。（四）定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、组织管理（一）护理部感控管理小组1.组成护理部主任担任组长，各科室护士长为成员。2.职责负责制定和修订护理部感控工作计划、制度、流程等。定期组织召开护理部感控工作会议，部署、总结感控工作，分析解决存在的问题。对各科室感控工作进行监督、检查、指导和考核，确保感控措施落实到位。组织护理人员感控知识培训和技能考核，提高护理人员感控意识和能力。负责与医院感染管理科及其他相关部门的沟通协调，及时反馈护理工作中感控问题及建议。（二）科室感控管理小组1.组成各科室护士长担任组长，科室护理骨干为成员。2.职责负责本科室感控工作计划的制定与实施，确保本科室感控工作符合要求。组织本科室护理人员学习感控知识和技能，定期进行培训和考核。每日对本科室感控工作进行自查，及时发现并纠正存在的问题，做好记录。配合护理部及医院感染管理科开展的各项感控检查工作，对检查提出的问题及时整改落实。负责本科室医疗废物的分类收集、暂存及交接工作，确保医疗废物管理规范。三、感控培训与教育（一）培训计划1.护理部每年制定详细的感控培训计划，根据不同层级护理人员的需求和岗位特点，确定培训内容和方式。2.培训计划应涵盖医院感染相关法律法规、规章制度、防控知识、技能操作等方面，确保护理人员全面掌握感控知识。（二）培训内容1.法律法规与规章制度组织护理人员学习《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规，明确法律责任和义务。深入解读医院感控各项规章制度，如手卫生制度、无菌技术操作原则、消毒隔离制度等，确保护理人员熟悉并严格执行。2.防控知识医院感染的概念、传播途径、危险因素等基础知识。常见医院感染的预防与控制措施，如呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染等。多重耐药菌感染的防控策略，包括监测、隔离、消毒等措施。3.技能操作正确的手卫生方法，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的时机、步骤及注意事项。无菌技术操作，如无菌持物钳的使用、无菌容器的开启、铺无菌盘、戴无菌手套等。各种消毒灭菌方法的应用，如紫外线消毒、化学消毒剂的配制与使用、压力蒸汽灭菌等。（三）培训方式1.集中授课定期组织护理人员参加全院性的感控知识集中培训，邀请医院感染管理科专家或护理部资深人员进行授课，系统讲解感控知识和技能。2.科室培训各科室根据本科室实际情况，每周组织至少一次感控知识培训，由科室感控管理小组组长或业务骨干进行培训，重点针对本科室常见的感控问题及防控措施进行讲解和讨论。3.网络学习利用医院内部网络平台，上传感控相关的学习资料、视频课件等，供护理人员自主学习。定期发布感控知识在线测试题，检验护理人员学习效果，并及时反馈学习情况。4.现场演示与指导在临床工作现场，由感控专职人员或经验丰富的护士对护理人员进行技能操作演示和指导，如手卫生、无菌技术操作等，及时纠正不规范的操作行为。（四）培训考核1.护理部对全院护理人员的感控培训情况进行定期考核，考核方式包括理论考试、技能操作考核等。2.各科室对本科室护理人员的培训考核情况进行记录，将考核结果与绩效挂钩，激励护理人员积极参与感控培训，提高感控知识和技能水平。3.对考核不合格的护理人员进行补考，并进行针对性的强化培训，直至考核合格。四、消毒隔离（一）环境清洁与消毒1.各科室应保持病室、治疗室、换药室、处置室等环境清洁、整齐、通风良好。每日定时进行湿式清扫，地面无污垢、无血迹、无痰迹，物体表面清洁、干燥、无灰尘。2.按照医院感染管理要求，根据不同区域和物品的污染程度，选择合适的消毒方法进行消毒。一般诊疗用品如听诊器、血压计、监护仪等，定期进行清洁擦拭消毒，有污染时及时消毒。治疗车、换药车应每日进行清洁消毒，并保持清洁备用。治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。病房内的床头柜、床单元等每日进行擦拭消毒，床单、被套、枕套等应定期更换，被血液、体液污染时应及时更换并消毒。地面有明显污染时，应先去污，再用含有效氯500mg/L的消毒剂进行拖地消毒，拖把应分区使用，标记明确，定期清洗消毒。3.空气消毒普通病房可采用自然通风或机械通风进行空气净化。在有人情况下，可选用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器进行空气消毒。无人情况下，可采用紫外线灯照射消毒，按照每立方米不少于1.5W的强度，照射时间不少于30分钟。手术室、重症监护病房等重点科室应采用空气净化系统进行空气消毒，保持空气洁净度符合相关标准要求。（二）医疗器械与物品消毒灭菌1.严格遵循无菌技术操作原则，各类医疗器械应根据其材质、性能等选择合适的消毒灭菌方法。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选用环氧乙烷灭菌、低温蒸汽甲醛气体灭菌等方法。金属器械、玻璃器皿等可采用化学消毒剂浸泡消毒后，再进行清洗、干燥、包装后送供应室进行灭菌处理。一次性使用医疗器械和物品应严格按照规定采购、使用和管理，使用后应及时毁形、分类收集，由专人负责集中处理，防止交叉感染。2.消毒灭菌效果监测定期对消毒灭菌设备进行监测，如压力蒸汽灭菌器的物理监测、化学监测和生物监测，确保灭菌效果达标。对消毒后的医疗器械和物品进行抽样检测，监测消毒效果，如使用中的消毒剂浓度监测、紫外线强度监测等。对监测结果进行记录和分析，发现问题及时整改，确保消毒灭菌质量。（三）隔离措施1.医院应根据感染疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离和飞沫隔离等。2.对确诊或疑似感染传染病的患者，应及时安置在单人隔离病房或同种病原体感染的患者安置在同一病房，严格限制探视人员，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套等防护用品进行护理操作。3.对多重耐药菌感染或定植患者，应实施接触隔离措施，在床旁悬挂隔离标识，护理人员严格执行手卫生和接触隔离操作规程，防止多重耐药菌的传播。4.隔离患者的物品、医疗废物等应按照规定进行处理，被污染的医疗器械和物品应先消毒后清洗，再进行消毒灭菌处理。五、手卫生（一）手卫生设施配备1.各科室应在治疗室、换药室、处置室、病房等区域配备充足的洗手设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品（如干手纸、干手机等）。2.洗手液应选用符合国家标准、对皮肤刺激性小的产品，并定期更换。干手用品应保持清洁、干燥，数量充足，方便使用。（二）手卫生要求1.护理人员在进行各项护理操作前后，包括接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境及物品后等，均应严格按照正确的手卫生方法进行洗手或卫生手消毒。2.当手部有可见污染物时，应使用流动水和洗手液按照七步洗手法彻底清洗双手；当手部无可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。3.外科手消毒应遵循外科手消毒规范，在手术前、手术后及接触污染物品后等情况下进行，确保手术过程中的无菌操作。（三）监督与考核1.科室感控管理小组应加强对本科室护理人员手卫生执行情况的监督检查，及时纠正不规范的手卫生行为，并做好记录。2.护理部定期对手卫生执行情况进行抽查考核，将考核结果纳入护理人员绩效考核内容，促进护理人员养成良好的手卫生习惯。六、医疗废物管理（一）分类收集1.护理人员应指导患者及家属正确分类放置医疗废物，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.各类医疗废物应使用符合标准的专用包装袋、锐器盒等进行收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾中。3.感染性废物、病理性废物应使用黄色垃圾袋收集，损伤性废物应使用专用锐器盒收集，药物性废物和化学性废物应根据其性质分别收集。（二）暂存与交接1.科室应设置医疗废物暂存点，医疗废物暂存时间不得超过2天。暂存点应保持清洁、干燥，有明显的警示标识。2.每日由专人负责将本科室的医疗废物收集、暂存，并与医院指定的医疗废物处置单位进行交接，做好交接记录，记录内容包括医疗废物的种类、数量、交接时间等。3.医疗废物交接时，双方应认真核对，确保医疗废物的数量、种类等信息准确无误。交接人员应签字确认，防止医疗废物流失、泄漏等事件发生。（三）登记与资料保存1.科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的产生科室、日期、种类、数量、交接时间、处置单位等信息。2.医疗废物登记资料应至少保存3年，以备查阅。七、监测与报告（一）医院感染监测1.护理部负责制定医院感染监测计划，组织开展全院护理单元的医院感染监测工作。2.监测内容包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、手卫生监测等。3.各科室应指定专人负责本科室医院感染病例的监测与报告工作，发现医院感染病例应及时填写医院感染病例报告卡，上报科室感控管理小组及医院感染管理科。4.医院感染管理科定期对监测数据进行分析总结，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，采取针对性的防控措施。（二）报告制度1.医院感染病例报告实行分级报告制度。发现医院感染散发病例时，由管床护士及时报告科室感控管理小组组长，科室感控管理小组组长应在24小时内报告医院感染管理科。2.发现医院感染暴发或疑似暴发时，科室应立即报告科室主任、护理部主任和医院感染管理科，并在2小时内电话报告，同时填写医院感染暴发报告表，详细报告暴发的时间、地点、感染人数、主要临床表现、初步诊断等信息。3.医院感染管理科接到报告后，应立即组织调查核实，并按照规定及时向上级卫生行政部门报告。八、职业防护（一）防护措施1.护理人员在工作中应根据不同岗位和操作风险，采取相应的职业防护措施，如戴口罩、手套、护目镜、穿隔离衣等。在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套进行操作，操作完毕后及时洗手或手消毒，更换手套。在进行有可能发生血液、体液飞溅的操作时，如吸痰、气管插管、伤口换药等，应戴口罩、护目镜或防护面罩，穿隔离衣。对传染病患者进行护理操作时，应严格按照隔离防护要求，穿戴合适的防护用品，防止感染传播。2.护理人员应定期检查防护用品的有效期和质量，确保防护用品的有效性。使用后的防护用品应按照医疗废物管理规定进行处理，防止交叉污染。（二）职业暴露处理1.护理人员在工作中如发生职业暴露，应立即采取应急处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜，如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，然后用碘伏进行消毒，并包扎伤口。2.及时报告科室主任、护士长和医院感染管理科，填写职业暴露登记表，详细记录暴露时间、地点、经过、暴露源种类等信息。3.医院感染管理科根据暴露情况，组织专家进行评估，确定是否需要进行预防性用药及用药方案，并指导后续的随访和监测工作。九、考核与奖惩（一）考核1.护理部定期对各科室感控工作进行考核，考核内容包括感控制度执行情况、培训效果、消毒隔离措施落实情况、手卫生执行情况、医疗废物管理等方面。2.考核方式采用现场检查、