医保扶贫工作制度

PAGE医保扶贫工作制度一、总则（一）目的为深入贯彻落实国家关于医保扶贫工作的决策部署，充分发挥医疗保障制度在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接中的重要作用，有效防范因病致贫返贫风险，切实减轻农村贫困人口医疗负担，特制定本医保扶贫工作制度。（二）依据本制度依据《中共中央国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》、《国家医保局财政部国家乡村振兴局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的通知》等相关法律法规及政策文件制定。（三）适用范围本制度适用于本地区内参与医保扶贫工作的各级医保部门、定点医疗机构、相关政府部门及农村贫困人口。（四）基本原则1.托底保障原则：通过医保扶贫政策，确保农村贫困人口基本医疗有保障，防止因病致贫返贫。2.精准施策原则：精准识别农村贫困人口，针对不同贫困程度和医疗需求，实施差异化的医保扶贫措施。3.协同推进原则：医保部门与财政、卫健、乡村振兴等部门协同合作，形成工作合力，共同推进医保扶贫工作。4.动态管理原则：根据农村贫困人口的脱贫情况、健康状况等因素，实行动态调整医保扶贫政策，确保政策的有效性和可持续性。二、医保扶贫对象认定（一）认定标准1.农村建档立卡贫困人口，以国家扶贫开发信息系统数据为基础，动态调整认定范围。2.农村低保对象、特困人员，由民政部门提供人员名单，医保部门进行信息比对和认定。3.农村易返贫致贫人口，包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户以及因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难户，由乡村振兴部门会同相关部门进行识别认定。（二）认定程序1.信息采集：医保部门会同扶贫、民政、乡村振兴等部门，通过数据共享、入户调查等方式，采集农村贫困人口相关信息。2.信息比对：医保部门将采集到的信息与现有医保参保信息进行比对，核实贫困人口参保情况。3.名单公示：对认定的医保扶贫对象名单进行公示，公示期不少于7天，接受社会监督。4.信息录入：将最终确定的医保扶贫对象信息录入医保信息系统，建立精准台账。三、医保扶贫政策措施（一）参保资助1.对农村特困人员、低保对象给予全额资助参保；对农村易返贫致贫人口给予定额资助参保，资助标准按照国家和地方相关规定执行。2.资助资金由财政部门通过医疗救助资金等渠道足额安排，及时拨付至医保部门，确保贫困人口应保尽保。（二）门诊保障1.提高农村贫困人口门诊慢性病保障水平，将更多慢性病种纳入门诊慢性病保障范围，适当提高门诊慢性病报销比例和年度支付限额。2.推行门诊统筹，扩大门诊保障范围，提高门诊保障水平，方便农村贫困人口就医购药。（三）住院保障1.降低农村贫困人口住院起付线，提高住院报销比例，取消或降低大病保险起付线，提高大病保险报销比例，对贫困人口实施倾斜支付政策。2.优化医保结算流程，实现农村贫困人口在定点医疗机构住院费用“一站式”结算，减少贫困人口垫资压力。（四）医疗救助1.加大医疗救助力度，对农村贫困人口经基本医保、大病保险报销后的剩余合规医疗费用，通过医疗救助给予进一步保障。2.完善医疗救助托底保障机制，对特殊困难的农村贫困人口，实施重特大疾病医疗救助，确保其医疗费用得到有效保障。四、医保扶贫服务管理（一）定点医疗机构管理1.加强对医保扶贫定点医疗机构的协议管理，明确定点医疗机构在医保扶贫工作中的责任和义务，规范医疗服务行为。2.建立定点医疗机构医保扶贫工作考核机制，对定点医疗机构医保扶贫政策落实情况、医疗服务质量、费用控制等进行考核评价，考核结果与医保基金支付挂钩。（二）医疗服务监管1.加强对农村贫困人口就医行为的监管，严厉打击挂床住院、分解住院、不合理诊疗等违规行为，确保医保基金安全。2.建立医保扶贫领域欺诈骗保举报奖励制度，鼓励社会各界参与医保扶贫领域监督，对查实的欺诈骗保行为依法依规严肃处理。（三）医保经办服务1.优化医保经办服务流程，为农村贫困人口提供便捷高效的服务，设立专门的医保扶贫服务窗口，实行一站式服务。2.加强医保经办机构工作人员培训，提高业务能力和服务水平，确保医保扶贫政策准确落实到位。五、医保扶贫资金管理（一）资金筹集1.医保扶贫资金主要包括财政补助资金、医疗救助资金、社会捐赠资金等。2.财政部门要按照规定足额安排医保扶贫资金，确保资金及时到位。医疗救助资金要专款专用，不得挪作他用。（二）资金使用1（三）资金监管1.建立健全医保扶贫资金监管制度，加强对资金筹集、使用、结算等环节的监督检查。2.医保部门要定期对医保扶贫资金使用情况进行内部审计，财政、审计等部门要加强对医保扶贫资金的外部监督，确保资金安全、规范使用。六、医保扶贫信息管理（一）信息系统建设1.完善医保扶贫信息系统，实现医保扶贫对象信息、参保信息、就医信息、费用结算信息等的动态管理和实时共享。2.加强信息系统安全管理，保障信息系统稳定运行，防止信息泄露。（二）信息统计与分析1.定期对医保扶贫工作数据进行统计分析，掌握医保扶贫政策落实情况、贫困人口就医情况、费用支出情况等，为政策调整和决策提供依据。2.建立医保扶贫信息统计报告制度，各级医保部门要按时向上级部门报送医保扶贫工作统计报表和分析报告。七、医保扶贫工作监督与考核（一）监督检查1.建立医保扶贫工作监督检查机制，医保部门会同相关部门定期对医保扶贫政策落实情况、资金使用情况、服务管理情况等进行监督检查。2.对发现的问题要及时督促整改，对整改不力的要严肃问责。（二）考核评价1.制定医保扶贫工作考核评价办法，明确考核内容、指标和标准，对各级医保部门、定点医疗机构等在医保