（2025年版）糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识解读

《糖尿病肾脏病早期筛查与管理专家共识（2025版）》解读糖尿病肾脏病（DiabeticKidneyDisease，DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是终末期肾病（End-StageRenalDisease，ESRD）的首要病因。2025版专家共识在既往版本基础上，结合最新循证医学证据，对DKD的早期筛查、分层管理及特殊人群干预策略进行了全面更新，旨在进一步提升临床诊疗的精准性与有效性，延缓疾病进展，改善患者预后。一、早期筛查体系的优化与拓展（一）筛查对象的精准界定2025版共识进一步扩大了高危筛查范围，除明确诊断的1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者外，新增以下高危人群为常规筛查对象：有糖尿病家族史或DKD家族史的糖耐量异常（IGT）或空腹血糖受损（IFG）人群；合并肥胖（BMI≥28kg/m²）、高血压（血压≥130/80mmHg）、血脂紊乱（LDL-C≥2.6mmol/L或TG≥2.3mmol/L）的非糖尿病人群；长期使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素）或有慢性肾脏病（CKD）病史的糖尿病前期人群。（二）筛查时机与频率的细化共识针对不同人群明确了差异化的筛查节奏：T1DM患者：发病满5年后首次筛查，此后每年至少筛查1次；若合并高血压或血糖控制不佳，每半年筛查1次；T2DM患者：确诊时立即启动筛查，此后每年至少筛查1次；UACR或eGFR异常者，每3-6个月复查1次；糖尿病前期高危人群：每年筛查1次UACR和eGFR，若指标异常则缩短至每半年1次。（三）筛查指标的创新与应用在传统UACR、eGFR基础上，2025版共识纳入了新型生物标志物与影像技术，构建多维度筛查体系：指标类型具体指标临床意义适用场景传统核心指标尿白蛋白/肌酐比值（UACR）反映肾小球滤过膜通透性，是DKD早期诊断的金标准所有糖尿病及高危人群的常规筛查传统核心指标估算肾小球滤过率（eGFR）评估肾小球滤过功能，判断肾功能受损程度所有糖尿病及高危人群的常规筛查，优先采用CKD-EPI公式计算新型生物标志物肾损伤分子-1（KIM-1）早期肾小管损伤特异性标志物，可在UACR正常时提示肾损伤UACR正常但存在DKD高危因素的人群新型生物标志物中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）急性肾损伤及慢性肾损伤早期标志物，对DKD进展有预测价值糖尿病合并感染、造影剂暴露后的肾损伤监测影像技术肾脏超声弹性成像评估肾实质硬度，反映肾纤维化程度UACR或eGFR异常者的进一步确诊与分期（四）筛查流程的标准化构建共识制定了“初筛-复筛-确诊”三级筛查流程：初筛：所有目标人群行UACR+eGFR检测，同时采集身高、体重、血压、血糖、血脂等基础临床数据；复筛：初筛异常者（UACR≥30mg/g或eGFR<60ml/min/1.73m²），1-2周后复查UACR（晨尿标本），并行KIM-1、NGAL检测及肾脏超声弹性成像；确诊：结合两次UACR结果、eGFR水平、新型标志物及影像结果，排除其他原发性/继发性肾脏病后，确诊为DKD并进行分期。二、个体化管理策略的更新（一）生活方式干预：贯穿全程的基础措施共识强调生活方式干预的核心地位，并细化了具体目标与实施路径：饮食管理：采用低盐（<5g/d）、优质低蛋白（0.8-1.0g/kg/d，eGFR<30ml/min时调整为0.6g/kg/d）、高膳食纤维（25-30g/d）饮食，限制红肉摄入，增加鱼类、全谷物、新鲜蔬果比例；合并高尿酸血症者，限制嘌呤摄入（<200mg/d）；运动干预：每周累计150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每周2次抗阻运动；eGFR<30ml/min者避免剧烈运动，以散步、太极拳等轻度运动为主；体重管理：目标BMI维持在18.5-23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；肥胖患者可通过低热量饮食（每日热量减少500-750kcal）联合运动实现减重，每月减重0.5-1kg；戒烟限酒：严格戒烟，避免被动吸烟；限制酒精摄入，男性每日酒精量<25g，女性<15g，合并高尿酸或肝功能异常者需完全戒酒。（二）血糖管理：以肾脏保护为核心的个体化方案共识优先推荐兼具降糖与肾脏保护作用的药物，并根据eGFR水平调整治疗方案：eGFR水平（ml/min/1.73m²）首选药物备选药物注意事项≥60SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）二甲双胍、DPP-4抑制剂（如西格列汀）SGLT2i需注意泌尿生殖道感染风险，GLP-1RA需关注胃肠道不良反应30-59SGLT2抑制剂（部分经肾排泄较少的剂型）、GLP-1受体激动剂胰岛素（基础+餐时）、格列喹酮二甲双胍需减量，避免使用磺脲类药物（除格列喹酮）<30GLP-1受体激动剂、胰岛素-避免使用SGLT2i、二甲双胍、DPP-4抑制剂（除利格列汀），根据eGFR调整胰岛素剂量血糖控制目标：一般患者HbA1c<7.0%；老年（≥65岁）或合并严重并发症患者，HbA1c可放宽至7.5%-8.0%；避免低血糖事件（血糖<3.9mmol/L）。（三）血压管理：严格达标与RAS抑制剂的优化应用共识更新了血压控制目标与药物选择策略：目标值：DKD患者血压<130/80mmHg；老年患者或合并脑血管疾病者，可放宽至<140/90mmHg；药物选择：首选RAS抑制剂（ACEI/ARB），如依那普利、缬沙坦；单药治疗不达标者，联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）或利尿剂（eGFR≥30ml/min时选用噻嗪类，<30ml/min时选用袢利尿剂）；eGFR<30ml/min时，避免联合使用ACEI+ARB；监测要点：启动RAS抑制剂治疗后2-4周复查肌酐、血钾，若肌酐升高>30%需停药，血钾>5.5mmol/L时需调整治疗方案。（四）血脂管理：以LDL-C为核心的分层干预共识明确了不同风险人群的血脂控制目标：极高危人群（合并心血管疾病或eGFR<30ml/min）：LDL-C<1.4mmol/L；高危人群（DKD分期3a-3b期）：LDL-C<1.8mmol/L；中危人群（DKD分期1-2期）：LDL-C<2.6mmol/L。药物治疗：首选他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）；他汀治疗不达标者，联合依折麦布；LDL-C仍不达标者，可加用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）；eGFR<30ml/min时，他汀类药物需减量或选择经肝排泄的剂型。（五）蛋白尿控制：多靶点联合治疗共识将UACR控制目标细化为<30mg/g，并推荐多靶点联合治疗：RAS抑制剂：作为基础用药，可降低UACR20%-30%；SGLT2抑制剂：在RAS抑制剂基础上，进一步降低UACR30%-40%，同时延缓eGFR下降；GLP-1受体激动剂：可降低UACR15%-25%，兼具心血管保护作用；若UACR持续≥300mg/g，可在上述治疗基础上，加用盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮），需密切监测血钾水平。（六）肾损伤因素的规避共识明确需严格避免的肾损伤因素：药物：避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的中药；必须使用时，需监测eGFR及尿常规；造影剂：eGFR<60ml/min的患者，需行造影检查时，选用低渗/等渗造影剂，检查前12小时及后24小时予以水化（0.9%氯化钠注射液1ml/kg/h）；感染：积极预防并治疗呼吸道、泌尿生殖道感染，避免因感染诱发急性肾损伤。三、特殊人群的管理要点（一）老年DKD患者（≥65岁）共识强调老年患者的个体化管理，平衡获益与风险：评估：采用适合老年人群的eGFR计算公式（如CKD-EPI老年修正公式），综合考虑合并疾病、用药情况、认知功能等因素；目标放宽：HbA1c目标7.5%-8.0%，血压目标<140/90mmHg，UACR目标<100mg/g；药物选择：优先选用GLP-1RA、SGLT2i（经肾排泄较少的剂型），避免使用易导致低血糖的磺脲类药物；联合用药时需注意药物相互作用，减少肾毒性药物的使用。（二）DKD合并心血管疾病患者此类患者需兼顾肾脏与心血管保护：药物优先：首选SGLT2i、GLP-1RA，兼具降糖、护肾、心血管三重获益；RAS抑制剂需足量使用（若无禁忌）；风险监测：定期监测心功能（BNP、超声心动图）、肾功能、电解质，避免容量超负荷；抗凝治疗：合并心房颤动者，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分需启动抗凝治疗，优先选用新型口服抗凝药（NOACs），eGFR<30ml/min时调整剂量或选用华法林。（三）妊娠合并DKD患者共识制定了孕期全程管理方案：孕前评估：DKD1-2期患者可妊娠，3期及以上患者需经多学科评估后决定是否妊娠；孕期监测：每1-2周监测血压、血糖、UACR、eGFR，每月监测肾功能、电解质、胎儿生长情况；用药调整：停用SGLT2i、GLP-1RA、RAS抑制剂，改用胰岛素控制血糖，选用拉贝洛尔、硝苯地平控制血压；分娩时机：DKD1-2期患者可至足月分娩，3期及以上患者或出现病情恶化（eGFR快速下降、UACR急剧升高、子痫前期）时，需及时终止妊娠。四、展望与未来方向2025版共识指出，DKD诊疗仍需不断创新与完善，未来发展方向包括：新型生物标志物研发：探索更具特异性与敏感性的早期肾