《2024年ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南》解读

《2024年ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南》解读2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《外周动脉和主动脉疾病管理指南》是对2017版指南的全面更新，以循证医学证据为基础，强调多学科协作、精准分层与个性化管理，旨在进一步降低患者心血管不良事件风险、改善远期预后。以下从核心更新维度进行系统解读：一、疾病筛查与风险评估的拓展与精细化（一）扩大无症状高危人群筛查范围指南首次将40岁以上合并2项及以上心血管危险因素（糖尿病、高血压、吸烟史≥20包年、早发心血管病家族史）的人群纳入常规筛查范畴；对于50岁以上糖尿病患者，无论是否存在症状，均推荐每年进行1次踝肱指数（ABI）检测，以早期识别亚临床外周动脉病变（PAD）。（二）优化风险分层评估工具指南引入整合了生物标志物与影像学指标的新型风险分层模型，将脂蛋白(a)（Lp(a)）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）及下肢动脉超声斑块负荷纳入评估体系，替代传统单一的ABI分层。其中，Lp(a)≥120nmol/L被定义为极高危因素，需强化降脂治疗；对于ABI正常但存在神经病变的糖尿病患者，推荐加做趾肱指数（TBI）检测，避免假阴性结果。（三）亚临床病变的早期识别策略指南明确亚临床PAD的诊断标准：ABI介于0.9-1.0之间（临界值）且合并颈动脉斑块或冠状动脉粥样硬化病变，即可诊断为亚临床PAD，需启动生活方式干预与心血管危险因素控制，延缓疾病进展。二、外周动脉疾病（PAD）的分层管理革新（一）下肢PAD的精准治疗路径1.慢性肢体威胁性缺血（CLTI）的定义与治疗更新

指南重新定义CLTI：静息痛持续≥2周、Wagner分级≥1级的组织损失，或经影像学证实存在严重肢体动脉狭窄/闭塞且合并缺血性溃疡。治疗上，将腔内治疗（药物涂层球囊DCB、药物洗脱支架DES）列为高龄（≥75岁）、合并多系统疾病患者的首选方案；对于CLTI合并糖尿病足的患者，强制要求多学科协作（血管外科+内分泌科+骨科）制定保肢方案，保肢率需纳入医疗质量考核指标。2.间歇性跛行的强化管理

指南将结构化运动训练提升至与药物治疗同等地位，要求所有间歇性跛行患者每周完成3次、每次30-60分钟的监督下步行训练，持续12周以上，可显著提升步行距离30%-50%；药物治疗方面，将利伐沙班（2.5mgbid）联合阿司匹林（100mgqd）的双联抗血小板治疗（DAPT）指征扩展至所有中高危PAD患者（ABI<0.8或存在缺血性病史），无需合并冠心病即可启动，可降低主要不良肢体事件（MALE）风险24%。（二）肾动脉狭窄（RAS）的治疗指征严格化指南重新定义功能性RAS：肾动脉狭窄≥70%且分侧肾静脉肾素比值≥1.5，同时合并药物难治性高血压（≥3种降压药联合治疗后血压仍≥140/90mmHg）或进行性肾功能下降（eGFR每年下降≥5ml/min/1.73m²），方可考虑腔内治疗；对于无症状性RAS，无论狭窄程度如何，均不推荐介入治疗，仅需药物控制危险因素。（三）肠系膜动脉疾病（MESAD）的急诊诊疗优化针对急性肠系膜缺血（AMI），指南制定了“1小时诊疗流程”：急诊接诊后30分钟内完成腹部增强CTA扫描，确诊后1小时内启动腔内治疗（肠系膜动脉球囊扩张+溶栓）；对于合并肠坏死的患者，推荐采用“腔内+开放”杂交手术，先开通肠系膜动脉恢复血流，再切除坏死肠段，可将30天生存率从传统开放手术的40%提升至65%。三、主动脉疾病的诊疗策略更新（一）主动脉夹层（AD）的精准分型与治疗时机指南在Stanford分型基础上增加了“亚急性B型夹层”亚型（发病14-90天），对于此类患者，若存在持续疼痛、假腔扩张（≥6cm）或器官缺血症状，仍推荐行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）；对于StanfordA型夹层，明确急诊手术时限为发病48小时内，若延迟手术超过72小时，死亡率将升高3倍；术后管理方面，要求心率控制在50-60次/分，血压控制在120/70mmHg以下，优先选用β受体阻滞剂联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。（二）主动脉瘤（AA）的个体化干预指征1.腹主动脉瘤（AAA）

指南调整筛查阈值：男性65-75岁有吸烟史（≥10包年）或家族史者需行超声筛查；女性70-75岁有家族史者需筛查。干预指征不再仅依赖瘤体直径，将瘤体生长速度≥5mm/年、合并溃疡或血栓形成纳入干预标准；对于解剖结构复杂的AAA（瘤颈长度<15mm、角度>60°），推荐使用定制开窗支架或分支支架，替代传统开放手术。2.胸主动脉瘤（TAA）

强调基因检测的必要性：对于40岁以下发病的TAA患者，需进行马凡综合征、Loeys-Dietz综合征基因筛查，阳性患者的一级亲属需每年进行主动脉CTA筛查；干预指征细化为：升主动脉瘤直径≥4.5cm（马凡综合征患者≥4.0cm）、降主动脉瘤直径≥5.5cm，即可启动TEVAR或开放手术。四、药物治疗的优化与指征扩展（一）抗栓治疗的精准分层PAD患者：中高危患者（ABI<0.8或合并冠心病）推荐DAPT（利伐沙班2.5mgbid+阿司匹林100mgqd）治疗12个月，后续改为单药抗血小板治疗；低危患者仅需阿司匹林单药治疗。CLTI术后患者：保肢术后需持续DAPT6个月，若存在支架内再狭窄高风险，可延长至12个月。主动脉疾病患者：TEVAR/EVAR术后推荐阿司匹林+氯吡格雷DAPT3个月，后续改为阿司匹林单药终身治疗。（二）降脂治疗的严格目标值极高危PAD患者（合并CLTI、冠心病或糖尿病）：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<1.0mmol/L（39mg/dl），若他汀类药物无法达标，加用PCSK9抑制剂。高危PAD患者：LDL-C目标值<1.4mmol/L（55mg/dl）。主动脉瘤患者：LDL-C目标值<1.8mmol/L（70mg/dl），延缓瘤体扩张。（三）代谢综合征的靶向治疗糖尿病合并PAD患者：优先选用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如恩格列净、达格列净），可降低截肢风险40%、心血管死亡风险30%，无论糖化血红蛋白水平是否达标；高血压合并主动脉疾病患者：禁用二氢吡啶类钙通道阻滞剂，推荐β受体阻滞剂联合ACEI/ARB，避免血压波动导致瘤体扩张。五、多学科协作（MDT）与长期管理的强化（一）标准化MDT团队构建指南要求所有三级医院必须建立PAD与主动脉疾病MDT团队，成员包括血管外科医师、心血管内科医师、内分泌科医师、影像科医师、康复科医师及护士，每月开展至少2次病例讨论，为复杂患者制定个性化治疗方案。（二）长期随访的标准化流程PAD患者：每6个月复查ABI、血脂、血糖；每12个月复查下肢动脉超声；CLTI患者每3个月复查足部溃疡愈合情况。主动脉疾病患者：TEVAR/EVAR术后6个月、12个月复查主动脉CTA，之后每年复查1次；未手术患者每6个月复查超声，若瘤体生长速度≥5mm/年，改为每3个月复查。（三）患者自我管理的规范化教育指南将戒烟列为PAD与主动脉疾病患者的首要干预措施，要求医护人员提供尼古丁替代治疗与心理支持，戒烟成功率需纳入科室质量考核；同时，指导患者进行居家步行训练（每周3次，每次20分钟），并定期监测血压