子痫前期对孕产妇心血管系统的远期影响2026

子痫前期对孕产妇心血管系统的远期影响2026子痫前期是妊娠期特发性疾病，指妊娠20周后出现的新发高血压，伴或不伴有蛋白尿或有1个或多个器官和系统的损伤，包括心、脑、肝、肾等。目前，我国子痫前期的发生率为2%~4%，是导致孕产妇和胎儿不良结局的主要原因之一[1]。近年的研究发现，妊娠期高血压疾病史是女性患远期心血管疾病的高危因素，其中子痫前期患者远期心血管疾病的发病率更高[2]。本文探讨了子痫前期对心血管系统的远期影响，旨在为有子痫前期病史女性的健康管理提供指导。一、妊娠对心脏结构和功能的影响妊娠期女性血容量增多可使心脏结构功能出现改变，如心输出量增加、全身血管阻力降低，可导致左心室向心性肥大，但不影响心脏射血分数。与病理性心肌肥大相比，妊娠期心肌肥大的心肌细胞长宽比保持不变，腔室尺寸随心肌壁厚度成比例增大。这些孕期的改变一般在产后1年可以恢复到孕前水平[3]。二、子痫前期对心脏结构和功能的影响子痫前期女性心脏的改变通常需要1年以上才能恢复，有些改变甚至会持续存在，表明子痫前期对于心血管确实存在着远期影响[4]。研究表明，该类患者心血管风险的增加可能与子痫前期和心血管疾病共有的病理生理机制有关，如内皮功能障碍、炎症和代谢紊乱[5]。多项研究发现子痫前期患者分娩后，其内皮功能障碍持续存在，且与心血管疾病风险增加相关[6-8]。另有研究认为，子痫前期患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统出现失调，导致血管紧张素Ⅱ水平升高，经典ACE/AngⅡ/AT1R轴通过促进氧化应激、炎症反应和纤维化过程会刺激NAD(P)H氧化酶活性，增加活性氧产生，并驱动心肌肥大和纤维化进程，从而影响心脏结构和功能的改变[9]。1．心脏结构性改变：心肌改变是子痫前期妇女长期心脏结构改变中最常见的现象，主要表现为左心室结构的改变，包括向心性重构、向心性肥大和偏心性肥大。Birukov等[10]研究发现子痫前期患者与妊娠血压正常的妇女相比，产后10年以上可能出现更严重的整体纵向应变，更厚的左室间隔、后壁以及更重的心肌质量。Melchiorre等[3]的荟萃分析提示，患有子痫前期的女性左心室质量和心肌壁厚度均大于血压正常的孕妇，这些变化均印证了心脏对子痫前期患者高血压导致的后负荷增加所出现的适应性反应。另有研究发现，在孕中期发生的子痫前期，主要表现为总血管阻力高，心输出量低，左心室向心性肥大，舒张充盈模式异常；而孕晚期发生的子痫前期，更多表现为低总血管阻力和高心输出量，伴有与过度充盈状态相关的偏心性左心室肥大[5,11]。在血管结构方面，Orabona等[12]报道了有早发性和晚发性子痫前期病史的女性与妊娠期无并发症的妇女相比，在分娩后6个月至4年主动脉明显扩张，这一变化与其心脏结构改变紧密相关。2．心脏功能性改变：Lan等[13]发现，对于有子痫前期病史的患者，超声心动图检查常能发现其心肌舒张功能受损和左心室顺应性减退。对于早产型子痫前期的女性，产后1年仍可观察到左心室收缩和舒张功能的损害及右心室功能改变，通常可导致左心室整体收缩功能障碍和心肌收缩功能受损。研究发现，患有子痫前期和重度子痫前期的女性产后1年内约45%会出现Ⅰ~Ⅱ级心肌舒张功能障碍，产后2年内其舒张功能恶化的发生率进一步升高，其中早发型子痫前期女性的患病率更高[14-15]，而这种功能障碍可能在产后至少持续10年[16]。研究表明，患有子痫前期的产后妇女，尤其是出现呼吸短促或运动耐力下降等症状时，应定期接受心脏舒张功能评估[16]。三、子痫前期与心血管疾病的遗传学影响近年来的研究发现，在染色体2q22的遗传位点上有4个独立的单核苷酸多态性与子痫前期和心血管疾病相关，提示子痫前期和心血管疾病之间具有共同的遗传机制[17]。Small等[18]研究发现，出现子痫前期的妇女(妊娠12~16周)全血中HLA-A基因显著上调，其胎盘中HLA-DRB1基因上调。然而，这2种HLA基因与远期心血管疾病之间的关系尚不清楚，需要进一步研究这些遗传变化在子痫前期继发的心血管病理发病机制中的作用。另外，还有研究发现微小核糖核酸(microRNA)参与产后心血管疾病的发病机制。产后miR-133a-3p和miR-130b-3p的差异表达是子痫前期的独特特征，并与既往子痫前期的严重程度和亚型相关。其中，严重和早发性子痫前期的妇女miR-133a-3p表达水平较高，而miR-130b-3p仅在重度子痫前期出现低水平改变[19]。此外，还有研究发现产后1年子痫前期妇女血浆中miR-221-3p的表达明显降低，参与调节血管生成、炎症反应和细胞凋亡通路，并与收缩压和舒张压呈负相关[20]。在有子痫前期病史的女性胎盘中，靶向血管内皮生长因子基因的miR-16、miR-20b以及与血管生成异常和心脏肥厚病理状态相关的miR23a的表达增加[21]。除非编码RNA外，DNA甲基化是另一个备受关注的表观遗传学研究领域。在子痫前期孕妇的大网膜动脉中，TBXAS1与MMP1基因发生甲基化改变，参与了平滑肌收缩、血栓形成及炎症反应。这种改变不仅驱动了子痫前期的发病，还增加了母体心血管疾病的远期风险[22]。因此，需要更多的前瞻性研究来充分评估DNA甲基化作为病因或后遗症的作用。四、子痫前期与远期心血管疾病1．子痫前期与心力衰竭：多项研究表明，子痫前期与心力衰竭之间存在预后关系[5,23-25]，尤其是与射血分数保留的心力衰竭之间存在着一定的关联[26]。在纽约和佛罗里达的一项大样本研究(n＝2532515)中，有子痫前期病史的患者因射血分数保留的心力衰竭住院的校正风险比为2.1[27]。与射血分数降低的心力衰竭不同，子痫前期病史患者发生射血分数保留的心力衰竭风险增加的病理生理机制包括左心室肥厚、舒张功能障碍以及可能的心肌纤维化，这些也与前文所述的子痫前期导致心脏结构功能的相关变化情况更吻合[28-29]。研究认为，在细胞水平上，射血分数保留的心力衰竭涉及钙循环受损、线粒体功能障碍以及肌节蛋白功能改变。这些变化降低了心肌细胞的舒张效率，并导致心肌顺应性下降[30-31]。另外需要强调的是，若此类患者在发生心力衰竭的过程中出现房颤，则会进一步减少心脏舒张期充盈，加重原有症状。2．子痫前期与冠状动脉疾病：子痫前期和动脉粥样硬化虽然是两种不同的病症，但它们有着相似的潜在病理生理机制，包括内皮功能障碍、炎症以及血管异常等。动脉粥样硬化是一种由脂质、炎症细胞和纤维组织在动脉壁内积聚所引发的慢性动脉炎症性疾病。在子痫前期患者中，容易出现的氧化应激增强以及一氧化氮生成受损，与动脉粥样硬化中的内皮功能障碍相似。同样，炎症细胞因子和免疫激活在两种疾病中也都起着关键作用[32]。这些子痫前期引起的微血管层面的改变造成了患者微血管结构和功能的异常，从而导致有子痫前期病史的患者即使无大、中冠状动脉阻塞性疾病，远期仍易出现心绞痛和心肌缺血相关疾病，以上情况已在临床得到了验证[33]。在临床观察中发现，有子痫前期病史的女性远期患动脉粥样硬化相关心血管疾病(如冠状动脉疾病和中风)的风险较正常妊娠女性升高1.41倍[34]。上述影响强调了临床医师对此类女性进行长期心血管监测和预防护理的必要性[35]。近期一项纳入14项临床研究的荟萃分析也再次印证了这一观点[36]。已有研究显示，子痫前期通过影响心外膜冠状动脉导致在妊娠期动脉粥样硬化加速[37]，甚至导致产后持续存在冠状动脉微循环功能障碍[38]。3．子痫前期与高血压：子痫前期是女性产后慢性高血压的重要危险因素，产后10年内约有30%妊娠期诊断为子痫前期的女性出现慢性高血压[39]。研究发现，子痫前期的患者血压异常可能在产后数年出现或持续存在[40]。由子痫前期引发的高血压与子痫前期的发病机制以及持续影响产后心血管健康的遗传因素和表观遗传因素有关[40-41]。研究认为，在怀孕期间首次产前检查时的血压升高与远期慢性高血压存在显著相关[42]。有子痫前期病史的女性相比于正常妊娠的女性，在产后5~15年内患慢性高血压的可能性要高出2~4倍[43]。有复发性子痫前期病史的女性，其远期患高血压的风险较单次子痫前期病史的女性要再升高约2倍。而对于既往患早发型子痫前期的女性，虽然多项研究认为较晚发型子痫前期患者后期出现高血压的风险升高，但1项纳入5项临床研究的荟萃分析认为，虽然其风险升高但并无统计学意义[39]。另外，还有部分学者对高血压家族史的风险进行了研究，发现对于既往有子痫前期病史的患者，若其一级亲属患有慢性高血压或其他相关心血管疾病，其在产后5年内出现高血压的风险升高，但若一级亲属仅既往诊断子痫前期，则并不另外增加其产后5年内出现高血压的风险[40]。因此，对于有子痫前期病史的女性，长期的血压监测和定期的健康宣教都十分必要。五、子痫前期患者远期心血管疾病的预测指标针对既往有子痫前期病史的女性，若超声心动图提示左室质量指数或舒张压升高，其心血管疾病发生风险明显上升[44]，需要对其严密随访。此外，联合筛选microRNA可以帮助明确子痫前期妇女心血管风险的增加，其中miR-17-5p、miR-29a-3p和miR-133a-3p联合筛查对有子痫前期的女性是有效的。在早发性子痫前期妇女中，联合使用miR-1-3p、miR-17-5p和miR-133a-3p筛查效果更好，而对既往有晚发型先兆子痫的女性可以使用miR-29a-3p进行筛查[45]。总体而言，对于子痫前期患者远期心血管疾病风险的预测指标，仍有待进一步研究。虽然子痫前期与心血管疾病的关系是由子痫前期直接导致，还是两者存在相同的高危因素和类似机制仍需要进一步研究证实，但