糖尿病足诊断和治疗（第一部分）

糖尿病足诊断和治疗（第一部分）定义1.糖尿病足（DF）：有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和（或）外周动脉病变相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏。糖尿病足溃疡（DFU）和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。2.糖尿病高危足：糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢（趾）史。危险因素糖尿病患者足病危险因素与糖尿病周围神经病变（DPN）和外周动脉疾病（PAD）有关。一项中国的流行病学研究显示，78.8%糖尿病患者有DPN、48%的患者有PAD，足溃疡中神经缺血性溃疡占53.1%、单纯神经性和单纯缺血性溃疡分别占21.2%和23%。1.DPN作为最常见的危险因素，可使得足溃疡风险增加9~32倍，与骨突出、关节活动受限、关节畸形、胼胝、组织性能改变、有过足部手术史、神经性骨关节病变有关；同时，不适当鞋袜、赤足行走、跌倒和意外事故、鞋内异物和活动量大等外在因素的存在加大了溃疡风险。2.PAD通常是无症状的，常见于年龄超过50岁（尤其是超过65岁）、糖尿病、高血压、高脂血症、家族性PAD病史、吸烟史、糖尿病足病史、曾经血管检查结果异常、有血管介入或搭桥手术史、动脉粥样硬化病史等患者，表现为长距离行走功能降低（大约1/3无症状患者，每周只能走不到6个街区）、伤口愈合潜力受损、感染和截肢风险增加。（1）吸烟：是PAD最主要的危险因素，对糖尿病患者PAD发生同样重要。（2）高血压：是PAD独立危险因素之一。（3）高血脂：胆固醇、低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）、三酰甘油和脂蛋白a升高均为PAD独立危险因素。（4）高血糖：高血糖本身与PAD发生并进展为严重下肢缺血（CLI）相关。糖尿病伴CLI患者保肢率低于同等血管病变程度的非糖尿病患者。三、流行病学

1、国际糖尿病联盟指出DF和下肢并发症是一种严重的慢性病，影响着全球数以亿计糖尿病患者中的4000万至6000万人。其中，约15％的糖尿病患者为DF高危人群，5％正在经历着DF的痛苦。中国目前糖尿病人数庞大，DF高危或确诊人数以百万计。

2、国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%~60%；在糖尿病相关的低位远端截肢中，85%是发生在足部溃疡后。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%~10%。

3、我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%。60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%。我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。2010年的调查显示，我国三甲医院中，糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非创伤性截肢的56.5%;2012至2013年的调查发现，我国DFU患者的总截肢（趾）率降至19.03%，其中大截肢率2.14%，小截肢（趾）率16.88%;DFU患者的年死亡率为14.4%12，而截肢（包括大截肢和小截肢）后的5年死亡率高达40%。四、病理生理糖尿病足是多种因素引起的复杂病变。组织缺血、周围神经病变和感染是导致糖尿病足的三大病理基础，三者通常合并存在。周围神经病变和组织缺血作为发病的始动因素，感染常随之发生。（一）糖尿病周围神经病变1.糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其最常见的类型是DPN，主要临床表现分为阳性症状和阴性症状。阳性症状:主要包括主观感觉异常（如刺痛、痛觉过敏、烧灼痛、蚁走感）；阴性症状:则通常需要临床客观检查才能被发现，包括感觉功能减退、麻木、下肢肌萎缩等。2.根据神经纤维的粗细，可将周围神经分为大纤维，直径在6～12μm，介导踝反射、触觉、压力觉、振动觉、本体感觉；小纤维，直径多在5μm以下，传递痛觉、温度觉和自主神经功能。DPN多与血管病变并存，涉及运动、感觉及自主神经。首先，感觉神经病变可导致感觉迟钝，足部易受压力、机械及热损伤；此后，运动神经病变改变足部生物力学并导致解剖结构变异，引起足畸形、关节活动受限和足部负荷改变。DPN导致保护性感觉丧失（LOPS）是引起DFU的重要原因。（1）临床最常见的是LOPS，其中振动觉减退或丧失最早，多由大纤维神经病变所导致，是DFU发生及截肢的重要原因，神经功能检查的主要目的正是提早发现LOPS。（2）糖尿病也可导致运动神经受累，表现为爪形足趾，足弓加深，足部小肌肉萎缩，进而引起足底跖趾关节部位及足背趾间关节部位皮肤受压增加和胼胝形成，足部畸形和溃疡发生；体检过程中若发现上述体征，提示存在高危足病可能。(二)糖尿病缺血或神经缺血性病变糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，PAD风险将增加25%～28%。糖尿病足约半数源于神经缺血性或缺血性病变。缺血是阻止病变愈合的最重要因素。因而除非有确实证据，缺血是必须首先进行筛查的糖尿病足病因。神经缺血性病变由DPN和组织缺血协同效应所致，其减少了O2向代谢组织的输送。大血管病变和微血管功能障碍，则共同损害糖尿病足的血流灌注。糖尿病大血管病变的一个重要特点是下肢动脉中层钙化引起血管弹性显著下降，导致踝-肱指数（ABI）、趾-肱指数（TBI）出现假阴性结果。从临床角度出发，缺血和神经缺血性病变可合并为同一项致病因素处理，其可能均需给予血管再通治疗。（三）糖尿病足感染糖尿病足神经缺血性溃疡极易受到感染，糖尿病足感染（DFI）则很少直接引起溃疡。但感染发生与截肢概率密切相关，尤其是对合并PAD患者。深部感染表现为骨髓炎或沿肌腱播散的软组织感染，是关乎截肢与否及威胁患者生命的直接因素，患者转归与感染范围、合并症及是否伴有PAD相关。诊断一、临床表现（一）病史病史采集目的是评估患者预后的危险因素，为指导患者院外治疗收集必要的信息。采集要点，必须包括但不限于以下内容：1、全身病史(1）年龄、性别、职业、爱好、职业需求和穿鞋习惯等，这些一般情况调查是病史的基础。(2）生活方式调查：饮食、运动和营养状况，尤其是吸烟、饮酒、毒品与其他麻醉品使用情况或特殊药物使用（如糖皮质激素和二甲双胍可能影响血糖、麻醉和造影剂的使用，非甾体类药物可能增加消化道出血或心衰风险）情况；文化、心理、社会和经济因素，其中行为能力和精神因素评估更重要，例如是否能准确理解治疗风险和预后。(3）糖尿病及其并发症或合并症及其药物治疗情况。1）心脑肾等血管事件和事件危险因素。2)糖尿病相关疾病，如糖尿病肾病、视网膜病及神经病变。糖尿病本身就是心脑血管疾病的独立危险因素，心衰在DFU中的发病率可达39%，且与足病严重性相关。（4）其他系统疾病情况：许多系统性疾病可致使足踝部病变，特别要询问患者的自身免疫疾病史、炎性关节炎疾病史。（5）家族史或遗传史。2、专科病史（1）足踝专科病史，既往足溃疡、足感染或足外科病史；（2）既往周围神经病变、周围动脉病变史；（3）鞋具使用情况和化学暴露史；（4）本次足病发生情况（诱因、疼痛、肿胀、关节活动受限、畸形、溃疡/坏疽和病情进展情况）。（二）临床特征

1、神经病变表现

患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时有脚踩棉絮感。

(1）下肢感觉异常

皮肤感觉异常是糖尿病足周围神经病变患者临床表现，其中最常见症状为下肢麻木感和不规则刺痛感，夜间更为多见；同时可伴有下肢皮肤温觉、触觉、深部震动觉不同程度减退，上述感觉异常通过简单体格检查即可进行判断。

(2）皮肤营养性改变

皮肤营养性改变是周围神经病变和缺血共同作用的结果，主要表现为下肢皮肤干燥、脱屑，皮肤弹性减退，皮下脂肪层减少，皮肤色素沉积。(3）足部畸形

糖尿病足患者足部畸形主要表现为渐进性负重关节破坏性Charcot关节病变，以及爪形趾、锤状趾。2、下肢缺血表现皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇性跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。间歇性跛行、静息痛、溃疡及坏疽是评估糖尿病足组织缺血程度的依据。分级标准可参考Rurtherford分级。(1）间歇性跛行、静息痛1）糖尿病患者间歇性跛行指其出现行走困难，在休息后可恢复，但再次行走或运动时又出现，依据程度和行走距离分为轻、中、重度。静息痛指患者在非运功状态下，出现下肢不同程度的疼痛。轻：痛轻能睡，＞500米以上。

中：痛显难睡，300-500米。

重：剧痛不眠，小米300米。2）缺血导致的间歇性跛行和静息痛症状，主要出现在足趾或跖骨头部位，也可出现在跖骨头至足近端部位。抬高下肢时症状加重，反之则可在一定程度上缓解症状。(2）溃疡和坏疽溃疡多发生在重度缺血情况下，最常见部位为足跟及第1、第5跖骨。典型溃疡外观可见无活性的边缘组织，苍白色坏死的基底部并可覆盖有纤维组织。坏疽最早发生的部位为足趾，并可逐步向近端延伸，重症者甚至可累及踝关节以上水平。坏疽是糖尿病足重度缺血和神经损伤的严重结果在感染基础上发生，常危及患者生命并影响重要脏器功能。（三）体格检查糖尿病足患者下肢体格检查内容详细见，通过触诊，扪及股足背动脉和/或胫后动脉搏动了解下肢血管病变，通过Buerger试验了解下肢缺血情况，DPN可以通过以下几种神经系统检查方法得到诊断，但必须要排除其他原因导致的周围神经病变。1、压力觉10g尼龙丝检查法该方法是较为简便的感觉神经检测方法，要具备一根特制的尼龙丝（其弯曲45°能够产生10g的压力）。1）具体步骤1）于安静轻松环境中，患者仰卧位、闭目。2)检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2~3次，让患者感受10g尼龙丝产生压力的正常感觉。3）测试应对双侧足部进行检查，检查部位应避开胼胝、水疱和溃疡面等。建议检测点为第1、5趾腹，第1、5跖骨头处，足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点（图1°A)。4）单丝垂直于皮肤表面（图1°B)，运用足够力量使纤维弯曲成"C"形（图1℃)，接触皮肤持续1s（接近、皮肤接触、单丝移除总时间不超过2s)，同一部位测试3次（至少有1次无尼龙丝放置，即假应用），询问患者是否感觉到压力、压力的位置（左／右足）。结果判断：患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。注意事项：测试期间需要积极反馈和鼓励患者；不允许长丝滑过皮肤或重复接触检查部位；单丝在一段时间内使用太久，屈曲动力会丧失，此时需及时更换。压力觉测试是评估晚期神经病变的一种有效的检查方法，诊断DPN的敏感度为41%～93%、特异度为68%～100%，其中拇趾和跖骨头表面测试的敏感度为80%～93%、特异度为86%～100%。2、振动觉（1）音叉检测法：该检查是对深部组织感觉的半定量检查。采用128Hz音叉，首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后垂直接触第1趾远端趾骨背侧进行2次测试和1次模拟测试，询问患者有无感觉。答错2次代表振动觉异常，存在足溃疡风险。如患者在第1远端趾骨不能感觉到震动，应将测试位置向近端移动，如内外踝、胫骨结节。测试期间需要积极反馈和鼓励患者。单丝压力觉加上音叉振动觉，诊断DPN的敏感度和特异度均可达到90%左右。(2)振动觉阈值（

VPT)测定，可代替音叉测定振动觉，诊断DPN的敏感度和特异度分别为77.3%~100.0%和72.8%~81.0%;VPT高于25V时足溃疡风险较高25。VPT增高已成为DFU的独立危险因素（优势比＝12.05)，对DFU的影响高于存在外周动脉疾病或失去保护感觉13；与10g单丝相比，VPT具有较高的DPN阳性预测值。3、触觉采用医用棉在患者足背进行2次测试和1次模拟测试，询问患者有无感觉。答错2次代表触觉异常。4、痛觉常用一次性40g压力针头或大头针来评估。(1）具体步骤：1）于安静轻松环境中，患者仰卧位、闭目。2）用压力针头或大头针轻压患者颈部、手腕内侧或膝盖内侧，使患者感受什么是痛觉。3）将压力针头或大头针置于患者拇趾背侧表面，从近端到趾甲移动；压力是正好让皮肤变形时的力度；询问有无疼痛及疼痛程度，以评判对疼痛的感觉。结果判断：根据患者对不同部位疼痛的描述来判断患者是否痛觉异常，主要包括痛觉过敏、正常、减弱、消失。注意事项：压力不能太大，以免穿破皮肤。5、SudoScan检查或角膜共聚焦显微镜检查，可代替痛觉、温度觉检查。皮肤温度检查红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。Tip-Therm凉温觉检查器也可用来评估。具体步骤：于安静轻松环境中，患者仰卧位、闭目。将Tip-Therm凉温觉检查器置于患者手背，让患者知道什么是凉温觉。分别将凉（5～10℃）、温（35～45℃）感觉检查器尖端置于患者足背皮肤，询问患者感觉。结果判断：根据