二级医院等级复审汇报材料2024版

二级医院等级复审汇报材料

敬重的各位领导、各位专家、同志们：

今日我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的

各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对

来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热情的欢迎，对各

位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最诚心的

感谢。

我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保

健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任

及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿

科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急

诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检险科、中医科、医学影

像科。医院位于定远县城东新区华蜜东路，新区占地168亩，总

投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级

职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，

总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650张。我院环境优雅，

园林式装修；绿化率达到了50%以上，给病人在诊疗后的养息创

建了一个优良环境。

为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床协助科室，拥

有德国西门子螺旋CT、美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动

生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫

安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、

超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、CR、医学影像、生

化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急

救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台（套）。

目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋CT、

数字减影血管造影机（DSA）、直线数字化X线摄影系统（CR）、

5台彩色超声诊断系统，已接连投入运用。开展了各类腹腔镜手

术、胸外、脑外各种困难肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类

癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加入工晶体

植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、

血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。

2024年门（急）诊140.55万人次，住院13.8万人次，各类手

术共19372台次，全年业务收入12.46亿元，全年共接诊职工医保

住院患者13528人次，新农合住院患者123521人次，发放新农合

补偿金16687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院比照《二级综合医院评审标准（2024年版）》

的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较

好的成果。预料今年门诊量达到144万人次，住院14.2万人次，

手术台次突破2万人大关，全年总业务收入超过2亿元，入出院诊

断符合率达到98%,病床运用率达到95.12%,甲级病历率达到95%,

法定传染病报告率达到100%,患者对医院服务满足度达到97%,

无任何一项推翻指标状况，准入指标全部通过，现将我院开展二

级综合医院等级评审状况汇报如下：

一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推动。

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为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺当进行，我院详细

落实了三项措施。

（一）组织打算。首先成立了创建“二甲”医院工作领导小

组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，

负责领导医院等级创建工作，并设立“二甲评审”办公室，负责

评审的详细工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、

护士长是其次责任人，使医院创建工作在组织上得到了保证和落

实。

（二）思想打算。总院多次召开“二甲评审”动员大会和专

题部署会，让全院职工了解和相识“二甲评审”对医院的重大意

义，并部署落实创建工作支配和支配，全院动员，人人参与，要

求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一

盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的打算。

（三）分解、落实标准。参照评审标准七大部分（医院功能

任务、医院服务、患者平安、医疗质量平安管理与持续改进、护

理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）中的每一

条细则进行逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟

识驾驭标准要求，制订工作看法，分析对比标准，找出差距，制

订措施为下一步工作做出打算。

通过扎实的打算工作，医院“二甲评审”领导小组对全院达

标的工作进行了三次自查。自查工作分专业进行，对自查的状况

进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的看法。改

进补充过后再次进行检查。通过反复自查、改进使医院达标工作

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为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明

确，协作机制健全。医务股、护理部分别制定相关质量考核标准。

成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，

每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果刚好进行

反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩

效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗

质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例探

讨、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，刚好

作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质

量的根本，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每月开展

业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断

提鬲。

严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度，重点是落实首诊

负责制、三级医师查房制度、术前探讨制度、疑难病例探讨制度、

死亡病例探讨制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、

病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。

制定医疗质量平安责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼

查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、

知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗平安、护理质量、病

人对科室医疗质量管理看法等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写

基本规范》，留意质量的评定，即诊断、诊疗支配是否相宜、刚

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好有效，病程记录能否刚好反映病人病情改变及上级医师查房状

况。

医院将医疗质量、医疗平安制度编印成册，临床每位医务人

员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医

疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗平

安有效性。

3.全面推行患者平安目标管理。推行患者平安目标管理是确

保医疗平安的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者平

安目标管理，并纳入医疗质量、平安考核指标，纳入了责任追究，

与科室及个人绩效工资挂钩。医务股制定20余项患者平安目标管

理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严

格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性，建立

紧急值报告制度、医嘱制度与执行流程，手术科室实施手术平安

核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定

制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患

者坠床与跌倒事务。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执

业、依法行医，实行《医疗技术临床应用管理方法》和相关医疗

技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分

级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级书目。每级医师只

能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，

逐级审批后方可开展。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。

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急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进

一步充溢了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，

使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人

员能够娴熟正确运用，较好的满足急诊工作须要。建立了急诊人

院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能

刚好、平安、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊学问培训、

院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。

手术科室管理得到重视。手术科室是医疗平安的重点科室，

患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重

大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的

诊疗支配、诊断刚好精确，检查合理相宜、治疗规范恰当、药物

运用基本合理平安；手术指征明确、手术方式正确，手术平安有

效，围手术期质量限制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手

术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行

卫生行政部门规定的单病种质量限制。

加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有

专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、

科学用血、输血平安，我院严格执行《医疗机构临床用血管理方

法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格依据《临床

输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，规范院感管理。

强化护理管理工作，主动开展了“优质护理服务示范工程”

创建活动，2024年开展优质护理示范病房9个，2024年增加到11

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个。在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、

基础护理、专科护理、健康教化和康复指导等工作。定期召开护

士长例会，分析护理工作并提出改进措施。基础护理平均得分

98.77分，病人满足度超过95%,坚持开展护士岗前培训及在职接

着教化培训工作。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间

相互学习、相互沟通、相互监督、相互促进的目的。强化院感各

项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。

规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分

类收集处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物

品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣扬标语、警

示语、洗手方法等，提高了院感限制质量。定期组织院内院感学

问讲座，对全体相关人员进行院感学问培训及岗前培训，有效地

防止了院内感染的发生。

四、主动开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科

建设。

一是留意院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、

血透室、ICU、感染性疾病科、体检中心，耳鼻喉科与眼科分开

设置，目前医院各专业科室设置较齐，标记着医院服务不断向专

科专业方向深化发展。

二是主动开展临床重点专科建设，医院制定了中长期临庆重

点专科建设与发展规划，依据“学科建设是龙头、人才培育是核

心、学科技术是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外

科、神经内科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗实力大幅提升,

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从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进

步。

三是留意人才培育和引进，主要实行“请进来、送出去”的

方法主动培训人才。一是通过邀请上级专家开展学术讲座、手术

示范、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功

能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资

30-50万元，近三年先后派出60余名技术骨干分别到上级医院进

修深造，主动参与国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，

使我院医务人员业务水平、专业学问不断提高。三是狠抓学习，

开展“三基三严”培训、考试，要求全部医技药护人员参与，不

定期举办医疗学问和护理学问讲座，落实技术练兵活动。四抓人

才聘请，近几年来，我院聘请临床本科毕业生30余人、护士60

余人，这些聘请人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执

业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上聘请的人才

不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发

展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微

创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请省立、安医

附院教授来院手术示范指导、南京胸科医院医师支援、选派人员

到上级医院进修深造等途径，自2024年以来，我院又相继开展了

各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工

晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植

入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

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五、开展创优争先，推动文明建设，重视医德，狠抓医风。

我院始终把精神文明建设、医德医风教化、行风建设纳入年

度工作目标。自2024年以来，相继开展了行风评议、创先争优、

三好一满足、廉政风险防控，实行多种膨式组织实施。1.严格执

行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全

方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督

员长期进行监督评议，收集看法，对存在的问题限期整改。3.

狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风

考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室

和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上

交”拒收红包及商业贿赂、提倡廉洁行医”承诺书，在职工的思

想上坚固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建

设、精神文明建设。

六、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增

加活力。

医院文化是医院精神凝合的载体。医院文化的核心是医院的

观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经验、不同背景、

不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成

合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、

礼仪队、文娱活动队等。几年来先后多次胜利举办迎春晚会、庆

“5.12”护士节文艺演出、新进职工联欢会、篮球赛、演讲竞赛

等各类活动，呈现了我院医务工作者的“爱心、耐性、细心、责

任心”和主动向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗

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敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，

是外塑医院形象、提倡医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强

了医患沟通，融洽了气氛，凝合了人心，展示了总院职工的风采。

七、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。

依据省卫生厅《关于全面推行医院院务公开工作的通知》文

件要求，推动和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满

足群众的就医需求。

1.向社会和患者公开：医院投资15万元，在开设“定远县总

医院”网站，介绍医院的基本状况、各科医务人员、设备、医疗

技术、诊疗范围等状况。通过设立专栏、电子显示屏、电话、投

诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业

作风建设状况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上

墙、医院布局图、流程图上墙为患者供应更为满足的服务。

2,向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工

座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事

项决策、重要人事任免、重要项目支配、大额资金运用状况、业

务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行

政部门供应所需信息，严格运用统一医疗服务上报软件，统一统

计口径，由医务股、信息科、财务股等科室刚好做好医疗服务上

报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医

疗业务统计、职工医保城镇医保和新农合结算、医疗应急月报、

城乡医院对口支援状况等。

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主动开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业

环境，医务人员的人身平安，医院财产平安，医患和谐关系，医

疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创

建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推动平安医院

的创建。

1.成立创建活动领导小组，制定了详细的工作方案。与医院

周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，

保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动削减、

车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。

2.开展医疗平安教化，举办阅历沟通会，我院每年举办一次

留意医疗平安，防范医疗纠纷阅历沟通会，会上医务股对全年医

院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗平安、医疗纠纷做得

较好的科室、个人在会上进行阅历沟通，提高了临床科室处理医

疗纠纷的实力U

3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完

整，有接待投诉和处理的特地场所，投诉处理刚好，程序到位，

记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，刚好报告和处置

医疗纠纷。

4,投资80余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、

重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计258个，

刚好发觉、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好

基础。

5.加强平安管理，排查平安隐患