某养老院护理管理细则

某养老院护理管理细则一、总则

(一)目的：依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、行业标准GB/T36234-2018《养老机构服务基本规范》及企业提升服务质量战略，针对护理工作中存在的流程不规范、服务不标准、安全风险隐患等问题，制定本细则。核心目标是规范护理服务行为，提升服务品质，保障老人安全，降低运营风险。

1、统一护理服务标准，确保持续为老人提供符合行业规范的基础照护。

2、明确各岗位职责与操作流程，减少服务过程中的随意性与不稳定性。

3、强化安全意识与风险防控能力，预防护理纠纷与意外事件发生。

(二)适用范围：覆盖养老院护理部全体护理人员（含护理员、护士）、康复师、生活照料员及相关部门负责人。正式员工、一线护理岗位人员必须严格遵守。外包服务供应商提供的护理服务参照本细则执行。老人特殊情况需特殊护理的，由护理部主任审批后执行。

1、护理部全体人员，包括但不限于护理部主任、护士长、护理员、康复师。

2、涉及老人照护、健康观察、心理疏导、活动组织、用药管理等所有护理相关活动。

(三)核心原则：坚持老人利益优先、服务规范、安全第一、持续改进原则。护理工作必须遵循个性化服务与标准化操作相结合的方式。

1、老人利益优先，尊重老人意愿，保护老人隐私。

2、服务规范，严格按照岗位操作规程执行各项护理任务。

3、安全第一，预防为主，及时发现并报告安全隐患。

4、持续改进，定期总结护理工作，优化服务流程与方法。

(四)层级与关联：本细则为专项管理制度，适用于护理部及相关部门。与《养老院人事管理制度》、《养老院安全管理制度》、《养老院绩效考核办法》等制度关联。制度内容如有冲突，以本细则为准；特殊情况需调整的，报请总经理批准。

1、本细则由护理部负责解释与修订。

2、与人事、安全、绩效等制度存在关联事项时，按相应制度执行。

(五)相关概念说明

1、护理员，指负责老人日常生活照料、基础健康观察的人员。

2、护士，指具备执业资格，负责老人健康评估、用药管理、治疗配合的人员。

3、康复师，指负责老人康复训练指导与实施的人员。

二、组织架构与职责分工

(一)组织架构：养老院设立护理部，由护理部主任统一管理。护理部下设若干病区，配备护士长。各病区根据老人数量配备相应数量的护理员、护士、康复师。护理部与院务部、后勤部、财务部建立常态化沟通协调机制。

1、护理部主任，对护理部全面工作负责，向院长汇报。

2、护士长，负责病区护理团队管理，执行护理部主任指令。

3、护理员、护士、康复师，按岗位职责分工协作，确保老人照护连续性。

(二)决策与职责：护理部主任负责病区设置、人员调配、服务标准制定、重大护理事件处置等决策。建立简易决策流程，一般事项由护理部主任决定，重大事项（如护理方案重大调整、护理纠纷处理）提交总经理办公会研究。

1、护理部主任决策范围包括护理服务流程、人员编制、物资采购建议等。

2、决策流程简化，注重时效性，一般事项当日决定，特殊事项次日完成。

(三)执行与职责：护理部主任，制定并监督落实护理工作计划，定期检查护理服务质量，组织护理培训。护士长，负责病区日常护理管理，指导护理员工作，记录老人健康信息，处理一般护理问题。护理员，负责老人生活照料、健康观察、简单用药辅助、心理陪伴，执行岗位操作规程。护士，负责健康评估、治疗配合、用药管理、病情观察记录。康复师，制定并实施康复计划，指导家属配合。

1、护理部主任职责，全面领导护理工作，确保服务达标。

2、护士长职责，具体管理病区护理事务，落实主任指令。

3、护理员职责，执行生活照料，观察记录，及时报告异常情况。

4、护士职责，执行医疗护理任务，确保用药安全准确。

5、康复师职责，开展康复训练，评估康复效果，调整康复计划。

(四)监督与职责：护理部设立质量监督小组，由护士长及资深护理员组成，定期检查护理服务质量，每月进行一次全面评估。院务部负责人不定期抽查护理工作。发现问题的，发出整改通知，限期整改，整改结果与绩效考核挂钩。

1、质量监督小组职责，检查服务规范执行情况，评估服务质量。

2、院务部职责，监督护理工作与老人满意度，协调解决相关事宜。

(五)协调联动：建立跨部门沟通会议制度，每周召开一次护理部与院务部、后勤部、财务部协调会，重点协调老人需求、物资保障、费用结算等事项。各部门遇有需要护理部配合的，直接联系相应岗位负责人。

1、协调会议聚焦实际问题，注重解决效率，会前准备议题，会后跟踪落实。

2、部门间协作明确主责，护理部为主责的，主动对接；配合部门为主责的，及时响应。

三、护理服务流程

(一)老人入住护理：老人入住前，由护士长组织护理员、护士进行健康评估，制定个性化护理计划。入住初期，每日进行健康观察与沟通，熟悉老人生活习惯与需求。建立老人健康档案，包含基本信息、健康史、过敏史、护理计划等。

1、健康评估包括生活自理能力、认知状态、心理状态、既往病史等。

2、个性化护理计划需明确照护重点、服务频次、注意事项等。

(二)日常照护服务：护理员负责老人日常生活照料，包括协助进食、洗漱、如厕、移动等。每日进行基础健康观察，记录体温、血压等生命体征，发现异常及时报告护士。保持老人生活环境整洁卫生。

1、进食照料，根据老人需求提供助食或喂食，关注进食量与反应。

2、生活协助，确保老人安全，尊重老人意愿，动作轻柔规范。

3、健康观察，使用简易工具进行测量，准确记录，异常情况立即报告。

(三)健康护理服务：护士负责老人用药管理，核对药物信息，监督老人服药，记录用药情况。配合医生进行健康检查，协助治疗操作。对老人进行健康宣教，普及健康知识。

1、用药管理，严格执行“三查七对”，确保用药安全，异常情况及时沟通。

2、健康检查配合，做好准备工作，协助医生进行检查，记录检查结果。

3、健康宣教，选择合适方式向老人及家属讲解健康知识，提高健康意识。

(四)康复训练服务：康复师根据老人康复需求，制定康复训练计划，指导护理员、家属辅助老人进行康复训练。定期评估康复效果，调整康复计划。对老人进行康复知识指导，鼓励主动锻炼。

1、康复计划制定，依据老人评估结果，设定明确目标与训练内容。

2、康复训练实施，注重安全，循序渐进，及时观察反应，调整强度。

3、康复效果评估，定期评估老人功能改善情况，调整康复方案，记录评估结果。

(五)心理与精神关怀：护理员、护士、康复师关注老人心理状态，主动与老人沟通，倾听老人心声，给予情感支持。组织适合老人的文娱活动，丰富老人精神生活。发现老人情绪异常或出现心理问题的，及时报告并寻求专业支持。

1、心理沟通，主动交流，了解老人需求，给予鼓励与安慰。

2、文娱活动组织，结合老人兴趣，定期开展活动，促进社交互动。

3、异常情况报告，发现心理问题时，及时记录并报告护理部主任，必要时联系心理医生。

四、服务标准与质量控制

(一)管理目标与核心指标：确保护理服务质量符合行业标准，老人满意度不低于85%，护理差错率低于1%，重大安全事件零发生。核心指标包括老人健康改善率、服务投诉处理及时率、员工培训覆盖率。

1、老人健康改善率，通过每月健康评估对比，计算功能改善或稳定比例。

2、服务投诉处理及时率，投诉24小时内响应，72小时内解决。

3、员工培训覆盖率，每年培训不少于20小时，考核合格率100%。

(二)专业标准与规范：制定基础照护、健康护理、康复训练、心理关怀等四大服务模块的操作规范。高风险点包括用药管理、移动照护、异常情况处置，防控措施包括双人核对、安全评估、紧急预案。

1、基础照护标准，明确进食、洗漱、如厕等环节的操作流程与安全要求。

2、健康护理标准，细化用药管理、病情观察、治疗配合的操作细则。

3、康复训练标准，规定康复计划制定、实施、评估的流程与记录要求。

4、心理关怀标准，明确沟通技巧、活动组织、异常情况报告的规范。

(三)管理方法与工具：采用PDCA循环管理方法，结合简易看板管理工具，记录服务过程与结果。应用老人满意度调查问卷、护理质量检查表等工具，定期评估服务效果。

1、PDCA循环，计划实施检查处置，每月进行一次循环。

2、看板管理，公示服务计划、执行情况、检查结果，便于监督。

3、评估工具，使用标准化问卷、检查表，量化评估服务品质。

五、护理服务流程管理

(一)主流程设计：老人入住-评估-计划-服务-反馈流程。责任主体，入住时护理员负责评估，护士长制定计划，护理团队执行服务，护士长负责反馈。操作标准，各环节按规范执行，时限，评估24小时内完成，计划3日内制定，服务每日执行，反馈每周一次。

1、入住评估，护理员记录基本信息，护士长复核，2小时内完成。

2、计划制定，护士长根据评估结果，结合老人需求，3日内完成。

3、服务执行，护理团队按计划提供服务，每日记录，当日完成。

4、反馈机制，护士长每周汇总服务情况，与老人及家属沟通，1周内完成。

(二)子流程说明：用药管理子流程，护士负责核对药物信息，护理员监督服药，发现异常立即报告护士长，护士长核实后处理。衔接节点，药物发放-监督服药-异常报告，责任主体，护士-护理员-护士长。

1、药物核对，护士核对药物信息，确保准确无误，5分钟内完成。

2、监督服药，护理员辅助服药，观察反应，服药后记录，10分钟内完成。

3、异常报告，发现异常立即报告护士长，护士长核实处理，30分钟内完成。

(三)流程关键控制点：用药管理，核对药物信息、检查老人过敏史、记录用药情况，核查方式，双人核对，责任主体，护士-护理员。移动照护，评估老人移动能力、使用辅助工具、全程监护，核查方式，安全评估表，责任主体，护理员-护士长。

1、用药核查，药物信息核对，过敏史检查，用药记录，确保准确。

2、移动核查，能力评估，工具使用，全程监护，确保安全。

3、核查记录，每次核查后记录，存档备查，便于追踪。

(四)流程优化机制：每年11月发起流程优化，收集反馈，12月评估，次年1月审批。简化审批，护理部主任审批即可。每年至少一次全流程复盘，聚焦服务效率与老人满意度。

1、优化发起，11月收集各病区反馈，形成优化建议。

2、评估流程，12月评估建议可行性，确定优化方案。

3、审批实施，次年1月护理部主任审批，立即实施。

六、权限与审批管理

(一)权限设计：护理员，执行日常照护服务，查询老人信息，无审批权限。护士，负责用药管理、健康评估，审批金额低于500元费用，无其他审批权限。护士长，审批500-2000元费用，调整护理计划，权限层级简化。

1、护理员权限，执行服务，查询信息，无审批。

2、护士权限，用药管理，评估健康，审批500元内费用。

3、护士长权限，审批500-2000元费用，调整护理计划。

(二)审批权限标准：常规费用，护理员申请，护士长审批。紧急情况，护士直接执行，事后补批。审批时限，常规费用24小时内完成，紧急情况2小时内完成。禁止越权审批，建立审批记录台账。

1、常规费用，护理员提交申请，护士长审批，2小时内完成。

2、紧急情况，护士直接执行，24小时内补批，特殊情况护理部主任审批。

3、审批记录，留存纸质或电子记录，便于追溯。

(三)授权与代理：授权仅限于临时离岗，由护理部主任授权，期限不超过3天，需报备院务部。代理仅限于当班临时替岗，最长1小时，接班后报备。

1、授权条件，员工临时离岗，需护理部主任授权。

2、授权范围，仅限于护理服务相关，期限不超过3天。

3、代理条件，当班临时替岗，最长1小时，接班后报备。

(四)异常审批流程：紧急情况，护士直接执行，护理部主任批准。权限外费用，护理部主任审批。补批，24小时内完成。加急通道，遇重大情况，护理部主任优先处理。

1、紧急情况，护士执行，护理部主任批准，优先处理。

2、权限外费用，护理部主任审批，特殊情况提交总经理审批。

3、补批，24小时内完成，特殊情况护理部主任批准。

七、执行与监督管理

(一)执行要求与标准：护理服务必须按操作规范执行，记录完整，痕迹清晰。执行不到位，通过检查发现，如服务不达标、记录不完整，视为执行不到位。

1、服务执行，按操作规范，确保服务达标，记录完整。

2、痕迹留存，照片、记录等，便于追溯，确保真实。

3、不到位判定，服务不达标、记录不完整，视为执行不到位。

(二)监督机制设计：日常监督，护士长每日检查；专项监督，护理部主任每月组织。监督范围，覆盖所有护理服务环节；监督流程，检查-反馈-整改。嵌入内控环节，老人满意度调查、用药管理、移动照护。

1、日常监督，护士长每日检查，记录检查结果。

2、专项监督，护理部主任每月组织，形成监督报告。

3、内控环节，老人满意度、用药管理、移动照护，重点监督。

(三)检查与审计：检查内容，服务规范执行、记录完整性、老人满意度；检查方法，查阅记录、现场查看、老人访谈；频次，日常检查每日，专项检查每月。检查结果，形成简单报告，明确整改要求。

1、检查内容，服务规范、记录完整、老人满意度。

2、检查方法，查阅记录、现场查看、老人访谈。

3、检查频次，日常检查每日，专项检查每月。

4、检查报告，形成简单报告，明确整改要求与时限。

(四)执行情况报告：报告流程，护士长每月汇总，护理部主任审核，提交院务部。报告主体，护理部主任。报告周期，每月。报告内容，核心数据、存在风险、改进建议。报告用途，考核依据、决策参考。

1、报告流程，护士长汇总，护理部主任审核，院务部存档。

2、报告周期，每月，固定日期提交。

3、报告内容，核心数据、存在风险、改进建议。

4、报告用途，考核依据、决策参考。

八、考核与改进管理

(一)绩效考核指标：设定基础照护、健康护理、康复训练、心理关怀四大模块考核指标，权重分别为40%、30%、20%、10%。评分标准，90分以上优秀，80-89分良好，70-79分合格，低于70分需改进。考核对象，全体护理人员。指标兼顾定量与定性，定量指标包括服务完成率、异常事件发生率；定性指标包括老人满意度、同事评价。

1、基础照护，考核服务规范执行率、老人清洁度等，权重40%。

2、健康护理，考核用药管理准确性、病情观察及时性，权重30%。

3、康复训练，考核计划完成率、效果改善度，权重20%。

4、心理关怀，考核沟通频率、活动组织效果，权重10%。

(二)评估周期与方法：考核周期，每月一次。评估方法，结合日常检查、专项检查、老人满意度调查结果。每月重点考核服务规范执行情况，每季度重点考核老人健康改善情况。

1、月度考核，结合日常检查、专项检查结果，护士长组织评分。

2、季度考核，重点考核老人健康改善，护理部主任组织评分。

3、评估方法，采用百分制评分，结合量化指标与定性评价。

(三)问题整改机制：建立“发现-整改-复核-销号”闭环。一般问题，发现后3日内整改；重大问题，发现后1日内制定预案，3日内整改。整改时限，一般问题3天，重大问题3天。责任人，问题发生部门负责人。问责，整改不力，部门负责人承担主要责任。

1、发现环节，日常检查、专项检查发现，记录问题。

2、整改环节，责任部门限期整改，制定措施，落实责任。

3、复核环节，护士长复核整改效果，确保达标。

4、销号环节，确认达标后，记录销号，存档备查。

(四)持续改进流程：基于考核、检查、业务变化及政策调整优化制度。建议收集，通过员工座谈、老人访谈收集建议；简易评估，护理部主任组织评估建议可行性；审批，护理部主任审批；跟踪，实施后跟踪效果，每季度评估一次。

1、建议收集，每月组织一次员工座谈，收集改进建议。

2、简易评估，护理部主任组织评估，确定可行性。

3、审批流程，护理部主任审批，简化流程，提高效率。

4、跟踪机制，实施后跟踪效果，每季度评估一次，及时调整。

九、奖惩机制

(一)奖励标准与程序：奖励情形，服务优质、创新服务、防止事故等；奖励类型，奖金、荣誉证书；奖励标准，根据贡献程度设定。申报，员工提交申请，护士长审核；审核，护理部主任审核；审批，总经理审批；公示，院务部公示5个工作日；发放，财务部发放。违规行为，按“一般/较重/严重”分类，一般违规，服务不达标；较重违规，造成轻微后果；严重违规，造成重大后果。判定标准，根据后果严重程度，明确分类。

1、奖励情形，服务优质，如老人满意度连续三个月95%以上。

2、奖励类型，奖金，如500-2000元；荣誉证书，颁发优秀员工证书。

3、奖励标准，根据贡献程度，分不同等级，设定明确标准。

4、申报审核，员工提交申请，护士长审核，护理部主任复核。

(二)处罚标准与程序：对应违规行为设定分级处罚。一般违规，批评教育；较重违规，罚款100-500元；严重违规，罚款500元以上或解除劳动合同。调查，护理部主任组织调查；取证，收集证据，形成报告；告知，告知员工，听取申辩；审批，总经理审批；执行，人力资源部执行。保障员工陈述权与申辩权，调查取证过程，员工有权陈述申辩。

1、处罚标准，一般违规，批评教育；较重违规，罚款100-500元。

2、处罚程序，调查取证，形成报告；告知员工，听取申辩。

3、审批执行，总经理审批，人力资源部执行，留存记录。

4、保障权利，员工有权陈述申辩，确保公平公正。

(三)申诉与复议：建立简易申诉机制。申请条件，员工对处罚不服，可在收到处罚决定后5个工作日内申请复议；受理部门，护理部主任受理；复议流程，护理部主任组织复议，5个工作日内出具复议结果。复议结果，维持原处罚，或变更处罚，或撤销处罚。留存全程痕迹，包括申请、复议记录、结果通知等。

1、申请条件，员工对处