2026年医疗保险制度改革实施方案

2026年医疗保险制度改革实施方案一、总则1.1编制目的为适应我国经济社会发展新阶段、人口结构深刻变化以及人民群众日益增长的健康需求，破解当前医疗保险制度面临的基金运行压力增大、保障水平不平衡、管理服务效能有待提升等深层次矛盾，特制定本实施方案。本方案旨在通过系统性、结构性改革，构建更加公平、更可持续、更有效率的全民医疗保障体系，切实减轻人民群众就医负担，增进民生福祉，促进健康中国建设。1.2编制依据本方案依据《中华人民共和国社会保险法》、《“健康中国2030”规划纲要》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》以及国家“十四五”规划纲要中关于健全多层次社会保障体系的相关部署和要求，结合当前医保制度运行实际与未来发展趋势编制而成。1.3基本原则坚持公平统一，促进制度融合：逐步缩小城乡、区域、群体间保障差距，推动制度框架统一、管理服务一体。坚持稳健持续，防范运行风险：科学确定筹资与待遇水平，强化基金精算平衡，确保制度长期稳定运行。坚持保障基本，满足多元需求：立足保基本，合理界定保障责任边界，积极发展商业健康保险等补充保障，满足多样化、高品质健康需求。坚持系统集成，协同三医联动：强化医保在医药卫生体制改革中的基础性、引导性作用，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。坚持数字赋能，提升治理效能：全面深化医保信息化、标准化建设，运用大数据、人工智能等技术提升管理精细化、服务便捷化水平。1.4主要目标到2026年底，力争实现以下改革目标：制度体系更加成熟定型：基本医疗保险省级统筹全面做实，门诊共济保障机制稳定运行，长期护理保险制度试点经验全面推广，多层次医疗保障体系衔接更加顺畅。保障能力稳步提升：职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在85%左右和70%左右，门诊特殊慢性病保障水平进一步提高，个人卫生支出占卫生总费用比重持续下降。基金运行更可持续：建立更加科学合理的筹资动态调整机制，全国基本医疗保险基金累计结存可支付月数保持在合理区间，风险预警和应对机制健全有效。管理服务提质增效：医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务，按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费成为主流支付方式。医保经办标准化、规范化、数字化水平显著提升，异地就医直接结算更加便捷。协同治理效能凸显：药品和医用耗材集中带量采购常态化制度化开展，医保基金监管体系更加严密有力，对医疗行为的激励约束作用进一步增强。二、深化基本医疗保险制度改革2.1推动基本医疗保险省级统筹统一政策标准：在全省范围内统一基本医疗保险参保范围、筹资政策、待遇标准、基金管理、经办服务、信息系统。统收统支基金：实现基本医疗保险基金省级统收统支，建立权责清晰、分级负责的基金管理体制，增强基金共济和抗风险能力。分级管理责任：明确省、市、县三级在参保扩面、基金征缴、待遇支付、基金监管、经办服务等方面的管理职责，强化绩效考核。2.2完善稳健可持续的筹资运行机制优化职工医保筹资：研究调整职工医保缴费基数核定办法，探索建立与经济社会发展水平、在岗职工平均工资、基金收支状况相适应的费率动态调整机制。适当提高退休人员个人账户划入额度与统筹基金支出的关联性。巩固居民医保筹资：合理确定城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准，建立个人缴费与居民人均可支配收入挂钩的动态调整机制。落实困难群众分类资助参保政策，确保应保尽保。加强基金预算与绩效管理：全面实施基本医疗保险基金预算绩效管理，强化中长期精算分析，健全风险预警、评估、处置机制。2.3健全公平适度的待遇保障机制全面做实职工医保门诊共济保障：将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜。同步改革个人账户，调整单位缴纳部分划入个人账户的比例，拓宽个人账户使用范围，允许用于支付家庭成员参加居民医保的个人缴费、就医购药费用等。统一规范门诊慢特病保障政策：省级统一制定门诊慢特病病种目录、认定标准、支付范围及待遇水平。将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入统筹基金支付范围。合理确定住院待遇水平：科学设定起付标准、支付比例和最高支付限额。完善医保目录管理，建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和动态调整机制，将临床价值高、经济性评价优良的药品、项目、耗材按规定纳入支付范围。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果：健全防范化解因病返贫致贫长效机制，做好与医疗救助、临时救助等政策的衔接。三、建立完善长期护理保险制度3.1扩大制度覆盖范围在全面总结前期试点经验基础上，于2026年底前在全国所有地市启动实施长期护理保险制度。参保对象从职工基本医疗保险参保人群起步，逐步扩大至城乡居民基本医疗保险参保人群。3.2明确保障内容与形式保障范围：重点保障重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。服务形式：根据失能状况和护理需求，提供机构护理、社区护理和居家护理等不同形式的服务。待遇支付：基金支付水平总体控制在70%左右。探索对居家护理给予更高支付比例，鼓励居家照护。3.3建立多元筹资机制建立单位、个人、财政、社会等多方共担的多元筹资机制。职工参保人群，筹资以单位和个人缴费为主；居民参保人群，筹资以个人缴费和财政补助为主。鼓励社会捐赠、福彩公益金等多渠道资金支持。3.4培育规范服务供给体系制定并完善长期护理需求评估标准、服务项目标准、质量评价标准等。培育发展专业的护理服务机构，加强护理服务人员队伍建设。支持“互联网+护理服务”等新业态规范发展。四、协同推进医药服务供给侧改革4.1深化医保支付方式改革全面推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式：在住院医疗服务中，全面推行按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费。对基层医疗服务、慢性病管理、中医药服务等，探索实行按人头付费、按床日付费。完善支付标准协商与动态调整机制：建立医保经办机构与医疗机构之间的集体协商机制，科学确定、动态调整付费标准。探索将绩效考核结果与医保基金支付挂钩。支持分级诊疗和医联体建设：探索对紧密型医疗联合体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的支付方式，引导医疗资源下沉。4.2常态化制度化开展药品耗材集中采购扩大采购范围：将临床用量大、采购金额高、市场竞争充分的药品和高值医用耗材全部纳入集中带量采购范围。探索对适应症和功能主治相似的药品合并采购。优化采购规则：完善招采规则，强化质量保障，促进公平竞争。落实集中采购医保资金结余留用政策，激励医疗机构和医务人员参与改革。加强供应保障与使用监测：健全中选产品生产、供应、配送、使用的全链条监测和监管机制，确保中选产品稳定供应、优先使用。4.3强化医保基金监管健全监管制度体系：贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，完善飞行检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管等制度。创新监管方式：全面建立医保智能监控系统，运用大数据技术，实现对医疗服务行为的实时、全程、智能监控。推广视频监控、人脸识别等技术应用。加大惩戒力度：对欺诈骗保行为保持高压态势，依法依规严肃查处，公开曝光典型案例。建立健全医保、卫生健康、公安、市场监管等部门协同监管和联合惩戒机制。五、优化医疗保障公共管理服务5.1推进医保标准化和信息化建设统一信息业务编码标准：全面执行全国统一的医保药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准，实现编码标准在定点医药机构全面落地应用。建设全国统一的医保信息平台：全面建成并深化应用国家医疗保障信息平台，实现全国医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一。推动平台与医疗机构、医药企业、商业保险机构等信息系统的互联互通。加强数据治理与开发利用：依法加强医保数据安全管理，在确保隐私和数据安全的前提下，开展大数据分析，为政策制定、基金监管、价格管理、药品研发等提供支撑。5.2提升医保经办管理服务效能推进服务下沉：将参保登记、信息查询、零星报销等高频服务事项下沉至乡镇、街道，推广“网上办”、“掌上办”、“自助办”。优化异地就医直接结算服务：在住院费用跨省直接结算全覆盖基础上，稳步扩大门诊费用跨省直接结算覆盖范围，将高血压、糖尿病等门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入。简化备案手续，探索异地就医免备案。完善定点医药机构协议管理：简化优化医药机构申请定点评估流程，将更多符合条件的基层医疗机构、零售药店、养老机构内设医疗机构等纳入定点范围。健全基于服务协议的绩效考核和动态退出机制。5.3促进多层次医疗保障体系发展厘清基本医保边界：基本医疗保险坚持保基本的功能定位，重点保障符合规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用。鼓励发展商业健康保险：鼓励商业保险机构开发与基本医保相衔接的普惠型商业健康保险产品，开发覆盖特需医疗、前沿医疗技术、高端医疗器械应用等的创新型产品。支持商业保险机构参与长期护理保险经办服务。规范发展医疗互助：支持职工医疗互助有序发展，加强规范管理，提高运行透明度，发挥其在多层次保障体系中的补充作用。强化医疗救助托底功能：完善统一规范的医疗救助制度，科学确定救助范围、标准和程序，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。六、组织实施与保障措施6.1加强组织领导在国家深化医药卫生体制改革领导小组框架下，建立健全医保制度改革统筹协调机制。地方各级政府要切实承担起改革的主体责任，将医保制度改革纳入重要议事日程，制定具体落实方案，明确时间表、路线图和责任分工。6.2强化部门协同医疗保障部门负责牵头推进改革，卫生健康、药品监管、财政、税务、民政、人力资源社会保障、银保监、发展改革等部门要按照职责分工，密切配合，形成改革合力。加强“三医”政策联动和工作协同。6.3保障改革投入各级政府要根据改革需要，合理安排财政投入，保障医保经办机构人员经费、信息系统建设和运行维护经费。对长期护理保险等新增制度，要落实财政补助责任。加强对医保基金的全过程预算绩效管