呼吸和相关肺炎护士

HAP流行病学：患病率、病原学、死亡率发病机理目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；一般预防、降低口咽部和上消化道定植、经口腔与经鼻腔插管？体位、保护胃粘膜策略比较、血糖的控制、危重病人贫血应该何时输血？诊断抗菌药物治疗：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量、对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价、HAP抗菌治疗的疗程、联合用药的认识、HAP流行病学患病率患病率5～10例／100O住院患者，接受气管插管和机械通气的患者为非插管通气患者的6--20倍。平均每个患者增加住院时间7to9days，增加费用$40,000占ICU感染的25%，导致的抗菌素应用占ICU的50%9–27%插管病人发生VAP。

ICU病人的HAP近90%发生于机械通气过程中.由于病原学诊断手段（定性、半定量、定量培养）和肺炎定义（肺炎、感染性气管支气管炎）不同，VAP的确切患病率不易确定。AJRCCM,2005，171.388-416

机械通气早期，VAP的危险性最高，据估计，在前5d内，VAP的发生率每天增加3％，5～10d每天2％，10d后每天1%。半数VAP发生在机械通气4天内，插管本身是VAP重要因素，无创通气可降低VAP.病原学早发与晚发HAP肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素人院4d内发生的HAP和VAP，即早发HAP和VAP，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。入院5d后发生的HAP和VAP，即晚发HAP和VAP，多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病啄菌感染，其处理与晚发病例相同。AJRCCM,2005，171.388-416

HAP病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数老年人，HCAP病原学特点老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗保健相关性肺炎104例年龄75以上严重HCAP，29％金葡菌，15％肠道G-，9％肺炎链球菌,4％假单胞菌52例70岁以上HCAP,

对72h抗生素治疗无反应者，用侵入性方法分离病原菌，33％MRSA，24％肠杆菌，14％假单胞菌属。ElSolh,AJRCCM2001;163:645

ElSolh,AJRCCM2002;166:1038–1043

ActivityofDailyLiving(ADL)评分与老年HAP病原ElSolhAA,

AmJRespirCritCareMed2001;163:645–651.

死亡率HAP可能高达30to70%,但其中很大部分是死于基础疾病而非肺炎本身.死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌；内科病人；无效抗菌素治疗。Kollef,M.H.etal.Chest2005;128:3854-3862MeanmortalityratesinpatientswithCAP,HCAP,HAP,andVAP不同类型肺炎发生率

MarinH.KollefetalCHEST2005;128:3854–3862发病机理发病机理（ATS)2005HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地，但它们的重要性尚有争议。AJRCCM,2005，171.388-416

对某些可修正的危险因素的处理和认识1.一般预防合适的手卫生：：医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达10~10CFU/cm，员工的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％，是控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法

AJRCCM,2005，171.388-416

2.降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因为后者可以增加细菌移位的危险。选择性消化道脱污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管

AJRCCM,2005，171.388-416

VAP发病率RR＝0.52(0.24,1.13)经口腔 6％（9/51）经鼻腔 11％（17/149）经口腔与经鼻腔插管？3.防止口咽部分泌物吸入

半卧位病人应该保持半卧位（30°～40°）而不是仰卧位，尤其是接受肠道喂养时。临床对照研究证明，对机械通气患者分别采取仰卧位与半卧位时，VAP发病率分别是23％和5％。可以认为，对接受机械通气患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法

使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引，约56％气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在3~15ml左右。导管气囊压力不低于20cmH2OAJRCCM,2005，171.388-416

仰卧位与半卧位

VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施：体位Lancet1999;354:1851-58为预防吸入，病人应该保持半卧位（30°～40°）而不是仰卧位，尤其是接受肠道喂养时。导管气囊压力导管气囊压力持续低于20cmH2O是VAP发生的独立危险因素(RR=4.23,95%CI=1.12to15.92)

最小漏气法？RelloJ,

AmJRespirCritCareMed1996;154:111–115.4.保护胃粘膜策略比较尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症

预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡使用不会导致胃液PH升高的药物

5。危重病人血糖的控制维持正常？维持高于正常？重症患者强化胰岛素治疗结果

变量传统组强化组P值监护天数（中位数）全部病例330.2＞5天监护者15120.03需＞14天监护的患者123（15.7%)87（11.4%）0.01机械通气天数（中位数）全部患者220.06＞5天监护者12100.006需＞14天通气支持者93（11.9%）57(7.5%)0.003血肌苷＞2.596(11.9%)69(9.0)0.04septicemia61(7.8%)32(4.2%)0.003肌电图证实多发神经病变107/260(51.9%)45/157(28.7%)＜0.001VandenBergheGetal.NEnglJMed2001;345:1359-1367VandenBergheGetal.NEnglJMed2001;345:1359-1367IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients-----Mortalityintensiveinsulintherapy(维持血糖80-110mg/dlconventionaltreatment(血糖＞215mg时用胰岛素维持在180-200mg/dl).P=0.005P<0.046。危重病人贫血应该何时输血？HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-417838重症病人，随机分组418例限制性输血组Hb＜7g/dl时输RBC保持至7-9g/dl,420例充分输血组，Hb＜10g/dl即输血，保持在

10.0to12.0g/.dl总体Survivalinthe30Days较轻症患者生存率HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-417限制输血组充分输血组55岁以下生存率HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-4177.每日间断停用麻醉镇静剂:可以增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而减少VAP危险性。有报道：每日唤醒组与持续镇静组患者相比，机械通气时间分别是7.3天和4.9天(p=0.004).。8.呼吸机管道的更换：经常更换呼吸机回路不能预防VAP，反而增加费用。目前认为呼吸机管道以2～7天更换言之次为宜。注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器。科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套VAP预防标准方案

该团队的职责是制订本科室的一套VAP预防标准方案(ventilatorbundle)，明确目标，进行教育和培训，监督审查医护人员执行VAP预防措施的情况。美国的一项ventilatorbundle包括4项措施：①床头抬高30~45度,②每日镇静剂间断停用每日评估拔管可能性,③预防消化性溃疡和④深静脉血栓形成，已经获得明显的效果。抗菌药物治疗AJRCCM,2005，171.388-416

Majorpointsandrecommendationsforinitialantibiotictherapy

根据有无MDR军的危险因素选择初始抗菌素治疗，危险因素包括5天以上的住院时间，从护理院入院,近期的长程抗生素治疗。药物的选择应基于当地细菌学、药价、药源。healthcare-relatedpneumonia应按耐药菌治疗，无论入院时间不恰当治疗(不敏感)死亡增加和住院时间延长的的主要危险因素。初始治疗应尽快，延迟给药增加VAP死亡率AJRCCM,2005，171.388-416

无MDR危险因素早发HAP可能的病原菌联合抗菌治疗肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感G-肠科杆菌大肠杆菌克雷百肠杆菌属变形杆菌沙雷菌头孢曲松或左氧、莫西、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄它培南AJRCCM,2005，171.388-416

晚发患者或有MDR危险因素者经验性初始抗菌治疗可能的病原菌联合抗菌治疗前表所列MDR铜绿假单胞肺炎克雷白菌（ESBL+)不动杆菌MRSA军团军

抗假单胞菌头孢吡肟，他定。或抗假单胞碳青酶烯。或哌拉西林/他做巴坦。

+抗假单胞喹诺酮（左氧，环丙）。或氨基糖甙

+利奈唑胺，或万古霉素AJRCCM,2005，171.388-416

晚发或有MDR危险因素成年患者经验性

初始抗菌治疗剂量抗生素剂量头孢吡肟1–2g,q8–12h头孢他定2g,q8h亚胺培南500mg,q6h,1gq8h美罗培南1g,q8h哌拉西林/他做巴坦4.5g,q6h妥布霉素7mg/kgperd阿米卡星20mg/kgperd左氧氟沙星750mg,d环丙沙星400mg,q8h万古霉素

15mg/kg,q12h利奈唑胺600mg,q12hAJRCCM,2005，171.388-416

HAP初始抗生素治疗的建议对多重耐药病原体危险因素包括入院时间＞5天，入住护理院，近期使用抗生素根据当地微生物学，成本，药源等用药初始治疗不当（病原体对应用的抗生素不敏感）是高死亡率和住院时间的延长的主要危险因素，细菌耐药是初始治疗不当的主要原因应该尽快给与初始抗生素治疗，延迟治疗增加死亡率重视当地细菌耐药的流行病学资料AJRCCM,2005，171.388-416

治疗的重要原则：合适的药物，足够的剂量合适(药物敏感)足够正确的用药途径PK/PDAJRCCM,2005，171.388-416

对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价

Administrationofantimicrobialsviatherespiratorytractforthetreatmentofpatientswithnosocomialpneumonia:ameta-analysis：Conclusions:Thelimitedavailableevidenceseemsnottoprecludeabenefitfromtheadministrationofantimicrobialagentsviatherespiratorytractfortreatingnosocomialpneumonia.E.Ioannidou,

J.Antimicrob.Chemother.,

19,

2007

HAP抗菌治疗的疗程初始治疗后临床参数随时间的变化

DennesenPJ,

AmJRespirCritCareMed2001;163:1371–1375

初始治疗不同时间细菌阳性病人数

DennesenPJ,

AmJRespirCritCareMed2001;163:1371–1375

初始治疗后分离出新细菌病人数

DennesenPJ,

AmJRespirCritCareMed2001;163:1371–1375

Chastre,J.etal.JAMA2003;290:2588-2598.比较VAP8天和15天疗程的生存概率Chastre,J.etal.JAMA2003;290:2588-2598.1~28天的生理学和功能学评分变化

体温白细胞氧合SOFAindicatesSepsis-relatedOrganFailureAssessment

ODIN,organdysfunctionand/orinfection.铜绿假单胞菌VAP短程治疗复发率较高趋势Chastre,J.etal.JAMA2003;290:2588-2598.

再发肺炎在8天组高于15天组（40.6versus25.4%,p=0.09)

ATS2005指南评论如果病人得到合适的初始抗菌治疗放案，病原菌不是绿脓杆菌，临床治疗，反应良好应努力缩短疗程，试从传统的14-21天缩短到7天。(LevelI)AJRCCM,2005，171.388-416

联合用药的认识头孢他定有无托布霉素时对铜绿的MIC随时间的变化（药物联