后天性心脏病的外科治疗

慢性风湿性心脏瓣膜病Rheumaticheartdisease自身免疫性疾病，风湿热后遗症最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次主动脉瓣狭窄、三尖瓣和肺动脉瓣单独损害一个瓣膜区或同时累及两个或以上瓣膜区联合瓣膜病本病多见于青壮年，女性发病率高于男性我国本病外科相对发病率较高一般特点二尖瓣分为大瓣和小瓣，其位置一般呈前后关系。瓣膜装置包括瓣膜和瓣下结构，瓣叶和瓣环，腱索和乳头肌二尖瓣解剖特点隔膜型和漏斗型，实际上其间还有许多过渡类型隔膜型多为瓣环病变，很少累及瓣下结构，常为瓣叶增厚、交界融合漏斗型多为瓣叶挛缩、钙化，并累及瓣下结构病理分型二尖瓣狭窄病理生理特点瓣口面积缩小狭窄程度血流动力学改变2.5cm2轻度轻微1.5cm2中度明显1.0cm2重度严重(正常二尖瓣瓣口面积为4～5cm2)左房代偿期左房衰竭期肺动脉高压期右心室衰竭期病生理变化呼吸困难咯血咳嗽压迫症状右心衰竭心律失常栓塞临床表现典型为二尖瓣面容，房性心律失常，窦性心动过速，心尖区舒张期隆隆样杂音伴震颤，第一心音亢进。可听到开瓣音肺动脉第二音亢进，舒张早期吹风样杂音三尖瓣收缩期吹风样杂音右心衷竭、肝肿大、颈脉怒张、双踝水肿、腹水二尖瓣狭窄体征心电图表现a.二尖瓣P波b.右室肥大c.房颤d.A-V阻滞X线检查肺纹理增粗，肺间质水肿出现Kerley线，含铁血黄素沉着梨型心，双重心房阴影彩色超声心动图直接显示瓣叶情况、活动度、测量瓣口、房室内径的大小，了解左房有无血栓。了解其他瓣膜情况二尖瓣狭窄的实验室检查I、IV2心功能急性风湿活动二尖瓣关闭不全主动脉瓣病变左房血块手术禁忌症闭式手术禁忌症介入治疗：经皮二尖瓣球囊扩张术闭式扩张术：逐渐淘汰直视成形术：仍有争议二尖瓣置换术：机械瓣或生物瓣治疗方法机械瓣生物瓣高分子瓣人工心脏瓣膜的分类球笼瓣侧倾碟瓣双叶瓣镍铬合金支架teflon-聚四氟乙烯pyrolytic-高温分解同性碳沫机械瓣的种类机械瓣的组成半数以上有二尖瓣狭窄单纯性的病因很多病生理变化与二尖瓣狭窄大致相同二尖瓣置换术二尖瓣关闭不全（mitralinsufficiency）瓣口狭窄；跨瓣压力差增大头晕或昏厥、心狡痛、充血性心律衰竭瓣膜置换术风湿性主动脉狭窄（Aorticstenosis）左室容量负荷过重，左心衰充血性心律衰竭、心狡痛应早期换瓣手术风湿性主动脉瓣关闭不全（Aorticinsufficiency）冠心病外科治疗（CoronaryateryAtherogclerosisdisease）心脑血管病发病率及死亡率占第一位USA

PTCA100万CABG30万CHINA2000例

900例冠状血管病理变化

内膜脂质沉着粥样斑块形成管壁增厚、狭窄或阻塞冠脉外科解剖特点左主干前降支对角支左回旋支后降支右冠支病变狭窄80%-90%可能没有症状且EKG正常动脉狭窄90%以上休息时血流量才减少a血流量占心排量的5%b心肌细胞氧分压是调节血流量的主要因素c临床症状的出现取决于需氧—供氧间平衡病理生理首发症状：猝死15%心肌梗塞35%心绞痛50%临床表现心梗早期并发症：心律失常心原性休克心力衰竭心室破裂心梗晚期并发症：心肌纤维化室壁瘤乳头腱索断裂二尖瓣关闭不全室间隔穿孔EKG、心肌酶运动实验冠状动脉造影术诊断冠脉优势型冠状动脉及其分支管腔狭窄的部位及程度了解侧枝循环建立多少及其重要性左心室形态和EF值主动脉及内乳动脉有无病变冠脉造影术手术适应症：冠状动脉管径狭窄超过50%远端血流通畅直径大于1.5mm左心功能良好手术禁忌症：弥漫性病变冠状动脉痉挛左心功能不全急性心肌梗塞药物治疗介入治疗PTCA

(PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty)外科手术治疗治疗CABG(CoronaryArteryBypassgrafting)室壁瘤切除术乳头肌断裂引起MI，行二尖瓣置换术室间隔穿孔，行修补术激光心肌血运重建术TMLR（TransmyocardialLaserRevascularization)

外科手术治疗大隐静脉胸廓内动脉胃网膜右动脉常用移植替代物病因：囊性中层坏死或退行性变性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤