长中大中医骨伤科学教案第3章 创伤急救第2节 周围血管损伤

周围血管损伤教案学科名称：中医伤科学题目：周围血管损伤教学目的：1、熟悉周围血管损伤的病因病理及诊断要点2、掌握周围血管损伤的治疗原则。教学重点和难点：急救止血、休克和多发性损伤的处理。教学方法：课堂讲述和讲解为主，结合病例讨论。教具：powerpoint课件。教学进程：四肢血管损伤无论平时或战时都较多见，常与四肢骨折脱位和神经损伤同时发生。血管损伤紧急处理原则：抢救生命和保存肢体。因这类伤员不宜长途转运，故要求临诊医生能够正确及时地处理。骨科医生必须熟悉四肢血管分布，掌握周围血管损伤的类型和病理生理、诊治方法、紧急处理技术和各种并发症及继发症的处理原则。一、病因病机直接暴力和间接暴力均可导致血管开放性与闭合性损伤，但开放性损伤明显多于闭合性损伤；动脉损伤多于静脉损伤。血管锐性损伤与钝性损伤之比为7.3：2.7。（一）血管断裂1.完全断裂：四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，可合并休克或肢体缺血性坏死。2.部分断裂：有时比完全断裂出血多，部分可形成创伤性动脉瘤或动静脉瘘。（二）血管痉挛：多发生于动脉，通常情况下可在1-2小时后缓解，部分可持续24小时以上。(三)血管内膜损伤：引起血管痉挛或血栓形成，发生创伤性动脉瘤。(四)血管受压:可引起血栓形成而导致肢体远端缺血性坏死。（五）创伤性动脉瘤和动静脉瘘二、诊查要点（一）临床表现1.有明显的外伤史：如骨折、脱位、挫伤、火器伤或切割伤时，均应考虑是否合并血管损伤。2.出血、血肿、低血压和休克：肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。出血较多者，约40％血管损伤的患者并发失血性休克。3.肢体远端血供障碍：注意与健侧肢体对比。常见：患肢动脉搏动减弱或消失、皮肤颜色及温度、毛细血管充盈时间、疼痛、感觉障碍、运动障碍、远端无活跃性充血。（二）检查1.X线检查：有无导致血管损伤的骨折、脱位或异物等。2.动脉造影术：可了解血管有无断裂、狭窄、缺损或造影剂溢出等损伤的表现。3.其它：多普勒血流检测仪、彩色多普勒血流图像、双功能超声扫描和超声波血流探测器等方法，对血管损伤的诊断有一定帮助。三、治疗(一)、急救止血1.常用止血法：如：加压包扎法止血、指压法、止血带止血。2.血管钳止血法和血管结扎法。（二）休克和多发性损伤的处理：补充血容量与抗休克，纠正脱水和电解质的紊乱。同时迅速处理危及生命的内脏伤和多发性损伤。(三)血管痉挛的处理:无伤口而疑有动脉痉挛者，可用普鲁卡因阻滞交感神经，也可用盐酸罂粟碱。经上述处理仍无效者，应及早探查动脉。(四)清创与探查术:及时彻底的清创是防治感染与成功修复血管的基础及重要环节，应在6-8小时内清创。(五)手术治疗:需要在4-6小时内手术治疗，否则易发生血栓蔓延、缺血区域扩大和远端肢体严重缺血或坏死。1.手术治疗原则：①血管损伤诊断明确者②对于血肿或创伤性动脉瘤者③根据动脉的重要程度，判断修复或结扎。④大静脉损伤，宜修复；尤其有严重软组织损伤和浅静脉损伤者，应同时修复动静脉。⑤创伤性动脉瘤与动静脉瘘切除后，行血管移植修复。⑥妥善处理血管周围的组织损伤。⑦防治伤肢筋膜间隔区综合征。2.血管结扎术的适应症和方法：适应于广泛而严重的肢体损伤、全身有多处重要脏器损伤、无输血血源或血管修复条件者、无远端血供障碍者。方法：结扎大动脉和较大动脉时要贯穿血管壁行双重结扎法。3.血管部分损伤修复术：适用于血管被锐器整齐切割不超过血管周径1/2，无需清创者。不适用于火器伤与需要清创的锐器伤或挫伤。4.血管裂口修复术：适用于伤口比较整齐清洁的锐器伤。5.血管端端吻合术：重要血管断裂，有条件的应努力行端端吻合，要求吻合处无张力。6.血管移植术：(六)血管损伤的术后处理：1.密切观察患者全身情况：包括温度、呼吸、脉搏、血压、神志和血尿常规检查，尤其有合并损伤者更应密切注意，发现异常情况，及时对症处理。积极防治急性肾功能衰竭，纠正水电解质紊乱，补充血容量。2.固定：用石膏托或管形石膏固定患肢关节于半屈曲位4-5周，务必使吻合处无张力。以后逐渐伸直关节，但不可操之过急，避免缝线裂开引起大出血或创伤性动脉瘤等。3.体位：保持伤肢与心脏处于同一水平面，不可过高或过低。4.密切注意伤肢血循环：密切观察患肢脉搏、皮肤温度、颜色、感觉、肌肉活动和毛细血管充盈时间等是否正常。出现异常时应作相应的处理，如探查术等。5.预防感染：正确使用抗生素，认真处理伤口，保持引流通畅。6.继发性大出血：出血原因可能是止血不良、感染、吻合处血管破裂、被修复血管裸露而受引流物压迫坏死、动脉损伤漏诊和使用抗凝药物不当等。出血时间多在术后1-2周左右，发生出血后应立即清除血肿，止血，次要动脉宜结扎，重要动脉应争取修复。伤口感染严重或肌肉广泛坏死者截肢。7.抗凝药物的使用：根据情况再酌情使用抗凝药（低分子右旋糖酐）。8.中医治疗：根据临床表现进行处理。寒滞经脉：治以温经散寒，化瘀通络，用当归四逆汤合桃红四物汤加减；瘀阻经脉：治以活血化瘀，通络止痛