长中大中医骨伤科学教案第3章 创伤急救第3节 周围神经损伤

周围神经损伤教案学科名称：中医伤科学题目：周围神经损伤教学目的：1、熟悉周围神经损伤的病因病理。2、掌握周围神经损伤的诊断要点。3、掌握周围神经损伤的治疗原则。教学重点和难点：难点——周围神经损伤的诊断要点。重点——周围神经损伤的治疗原则教学方法：课堂讲述和讲解为主，结合病例讨论。教具：powerpoint课件。教学进程：一、病因病机（一）、周围神经损伤原因及分类1.原因：一般多见于开放性与闭合性损伤，战时多为火器伤。开放性损伤原因：⑴锐器伤：如玻璃与刀等利器切割伤，多见于手、腕或肘部等，损伤多为尺神经、正中神经和指神经等。⑵撕裂伤：由牵拉造成的局部神经边缘不整齐的断裂，或一段神经的缺损。⑶火器伤：如子弹或弹片伤等，多合并开放性骨折、肌肉肌腱与血管损伤。闭合性损伤原因：⑴牵拉伤：神经被过度牵拉所致损伤；⑵神经挫伤：钝性暴力打击所致。⑶挤压伤：多为外固定器械、骨折断端与脱位的关节头压迫神经所致，多见于正中神经、尺神经和腓总神经等。⑷神经断裂：多见于锐利的骨折断端切割造成的损伤，如肱骨中、下段骨折造成的桡神经损伤。2.分类：⑴神经断裂：多见于开放性损伤造成的完全性与不完全性断裂，前者为感觉与运动功能完全性丧失，后者为不完全性丧失。⑵轴索断裂：轴索断裂而鞘膜完好，但神经功能丧失，多见于挤压或牵拉损伤。当致伤因素解除后，受伤神经多在数月内完全恢复功能。⑶神经失用症：神经轴索和鞘膜完整，但神经传导功能障碍，可持续几小时至几月，多因神经受压或外伤引起，一般可自行恢复。但如压迫过久，可造成永久性障碍。⑷神经刺激：四肢神经因不全性损伤所致烧灼样神经痛、肢体血管舒缩功能紊乱与肌肉神经营养不良性改变等，多见于正中神经和胫神经。(二)周围神经损伤的病理过程周围神经断裂后远端的神经轴索和髓鞘坏死碎裂，约2-8周被雪旺细胞消化及被吞噬细胞吞噬——退行性变，雪旺细胞随之空虚塌陷；近端神经轴索和髓鞘只有一小段发生退变。以后雪旺细胞增生复原。神经修复术之后一段时间，近端神经轴索才开始以每日1-2mm的速度经雪旺管向远端长人，再生的神经纤维数由少到多，由细到粗，有髓鞘的再生髓鞘，无髓鞘的不再生髓鞘。神经如未修复，近端再生的神经纤维在断裂处与雪旺细胞及结缔组织形成假性神经瘤。周围神经损伤后，所支配的肌肉瘫痪，逐渐萎缩，肌肉出现营养不良性退变。一、诊查要点(一)外伤史：根据损伤的时间、原因和现场情况，判断损伤的性质。(二)局部检查：根据损伤类型、部位和伤口的位置，可判断某一支或某一组神经损伤。如有骨折者根据骨痂情况，判断神经是否受压；触诊还可扪到神经瘤或已纤维化的神经。(三)神经损伤的症状体征1.畸形：由于神经损伤，肌肉瘫痪而致，多发生在伤后数周或更长一段时间内。如桡神经损伤后出现的腕下垂，尺神经损伤后出现的爪形指等。2.感觉障碍：检查感觉减退或消失的范围可判断是何神经损伤。注意检查痛觉、触觉、温觉和两点分辨能力的变化；3.运动障碍：通过检查肌肉瘫痪的程度可判断所支配神经损伤的程度。4.腱反射的变化：神经受伤后，有关肌腱的反射减弱或消失。5.自主（植物）神经功能障碍：周围神经损伤后所支配的皮肤出现营养障碍，如无汗、干燥、灼热和发红等，晚期皮肤发凉，失去皱纹，变得平滑、少汗。出汗试验可判断交感神经是否损伤。6.神经本身的变化：沿神经纤维走行区触诊和叩诊可了解神经本身的变化。神经不全损伤时，触诊可引起神经全段疼痛。叩击损伤神经的远端，引起该神经支配区针刺样麻痛，则表明该神经开始再生，是神经轴索再生的证据。(四)电生理检查1.肌电图检查：肌肉收缩可引起肌肉电位的改变。神经断裂后，主动收缩肌肉的动作电位消失。2.诱发电位检查：有感觉神经动作电位(SNAP)、肌肉动作电位(MAP)和体感诱发电位(SEP)等，主要为神经损伤的诊断、评估及指导的治疗。一、治疗肢体闭合性损伤合并的神经损伤，其中80％左右属于神经失用症或轴索断裂，常无需手术治疗多能自行恢复，余下20％属于神经断裂需手术治疗。开放性损伤合并神经断裂，根据伤口情况，行一期神经修复或二期修复。（一）非手术疗法:1.妥善保护患肢：避免冻伤、烫伤与压伤等。2.复位：解除骨折断端和关节头对神经的压迫。3.外固定：用夹板与石膏等将患肢固定于功能位。如桡神经损伤引起的腕下垂，可用掌侧板固定患腕于背伸位等。4.手法治疗和功能锻炼：有针对性地进行手法治疗和功能锻炼，保持肌张力，防治肌肉萎缩、肌纤维化、关节僵硬、关节萎缩及关节畸形等。5.药物治疗：损伤致气滞血瘀，经络不通，筋脉失养，治宜活血化瘀，益气通络，用补阳还五汤加减，后期重用补肝肾强筋骨之药。外用骨科外洗一方熏洗。6.针灸治疗：损伤中后期多用。根据证候循经取穴配以督脉相应穴位或沿神经干取穴，或兼取两者之长，用强刺激手法或电针。(二)手术疗法：一期神经损伤修复最好在6-8小时内进行；二期手术时间最好在伤后1—3个月内进行，6个月内也能获得较好效果，影响神经功能恢复的因素除时间外，还与手术操作细致与否、吻合处张力大小、损伤的神经种类与部位不同、伤者年龄大小及局部条件好坏等因素有关。开放性损伤神经一期修复的条件：1.