长中大中医骨伤科学教案第5章 脱位第2节 颞颌关节脱位与寰枢椎半脱位

第二节颞颌关节脱位与寰枢椎半脱位学科名称：中医伤科学题目：颞颌关节脱位与寰枢椎半脱位教学目的：掌握颞下颌关节脱位和寰枢关节半脱位的诊断要点和治疗。教学重点和难点：重点：颞颌关节脱位诊断；难点：颞颌关节脱位的治疗。教学方法：知识点的讲授、受伤机理动画模拟、临床案例、图象示意法。教具：幻灯教学进程：一、颞颌关节脱位颞颌关节由下颌骨的一对髁状突和颞骨的一对颞颌关节窝构成。（一）病因病理1、过度张口：多见于打呵欠、大笑、拔牙或单侧牙齿嚼食大而硬的食品等过度张口时发生，因下颌关节关节囊的侧壁有韧带加强，前壁则无韧带加强，比较薄弱，过度张口时，下颌关节突可经前壁向前滑脱到颞颌关节窝的前方而脱位。2、暴力打击：暴力打击下颌关节后，发生一侧或双侧的下颌关节脱位。3、肌肉萎缩：年老或久病体弱，或头颈部癌症放疗后肌肉萎缩，韧带松弛，容易发生脱位。此外，患者气血、肝肾不足可导致韧带松弛，筋脉不固，易形成习惯性脱位。（二）诊断要点一般有过度张口史；颞颌关节脱位后，常以手托住下颌；出现口腔不能张合自如，颞颌部疼痛，语言困难、咀嚼障碍、流涎等症状；患者口呈半开状弹性固定，牙齿对合关系异常。1．双侧脱位下颌骨下垂并向前突出，牙齿外露，咬肌痉挛压痛，面颊扁平，耳屏前方可触及颞颌关节窝空虚凹陷，前方可触及下颌关节突突出。2．单侧脱位口角向健侧歪斜，下颌骨向健侧倾斜并下垂，患侧耳屏前方可触及颞颌关节窝空虚凹陷，前方可触及下颌关节突突出。（三）治疗1.手法复位⑴手法前准备；①病人取靠墙或椅背而坐，助手在侧面固定头部，防止摇动。②医生站在患者前面，先按摩颊车穴处数遍（可结合使用舒筋活络药水），以消除咬肌的紧张和痉挛。必要时可局麻下复位。③安慰病人尽量放松，张大口腔。⑵口腔内复位法：术者双手拇指用数层纱布或毛巾裹住，防止复位时被病人咬伤，然后伸入病人口腔内，按于两侧下面最后的臼齿上，余指在颊面同时托住下颌骨体。十指准备就绪后，按与推二法同用，两拇指先往下按，待下颌骨移动时再往里推，余指同时协调地将下颌骨向上向里端送，关节复位后，拇指速向牙齿旁边滑开，可听闻或感到下颌关节突滑入关节窝的响声。然后手指从患者口腔内退出，其余四指慢慢松开。单侧脱位复位手法与双侧复位手法相似，只是在健侧的手不需要用力，只起控制作用，在患侧的手指按上法进行复位。⑶口腔外复位法：用口腔内相同的手法，在口腔外相同的部位进行复位，适用于年老齿落的习惯性脱位病人。⑷复位后的检查处理：⑴局部颊车穴处凹陷是否已消失，上下牙齿是否已对齐。⑵嘱病人闭口３～５分钟，并嘱其暂时不要讲话。⑶医生再用筋伤药水在患处关节周围揉摩数遍。⑷用四头带固定下颌骨，防止过度张口１～２日。2．固定方法：复位后用四头带固定下颌骨于头部，防止过度张口3～10日（习惯性脱位可适当延长固定时间）。以利于颞颌关节囊恢复，防止再脱位或习惯性脱位发生。如果复位后未得到固定或固定时间太短，被撕裂的组织未得到完全恢复，可以继发习惯性关节脱位及颞下颌关节紊乱综合征。3．药物治疗：按中医辨证进行药物治疗。4．预防及护理：避免张大口打呵欠、大笑或咀嚼硬物。可局部进行按摩，点按穴位等治疗。二、寰枢椎半脱位寰枢椎半脱位是枢椎齿状突与寰椎两侧块结构出现异常的一种疾病。临床比较常见，多见于儿童，成年人偶见。寰枢椎半脱位是儿童急性斜颈畸形的最常见原因之一。寰枢椎关节解剖功能比较复杂，包括双侧侧块的两个上下滑膜关节，中央部齿突前方与寰椎前弓之间的滑膜关节，齿突后方与寰椎横韧带间的滑囊。寰枢关节主要的活动形式是旋转运动，一是以枢椎齿状突为轴心的同心圆旋转，另一种是以两侧侧块关节之一作轴心的不同圆心的旋转。此外还伴有一定程度的左右前后转动。（一）病因病理多由暴力损伤所致，如头部遭受按压、体育运动伤、打击伤和交通事故等。通常造成损伤的暴力并不大，有些病人早晨醒来即出现症状，也发生在轻微损伤后、或颈部和上呼吸道感染后。（二）临床表现和诊断典型的临床表现为突发性斜颈，颈部疼痛和僵直，枕大神经痛，向枕部、耳部放射，颈部活动受限等。如果单侧向前移位时，头部向健侧倾斜。脊髓压迫症状和体征极少发生。个别病儿因脊髓受压威胁生命。有无明确的外伤史，可作为与炎症所致半脱位的鉴别要点。X线摄片可帮助诊断。张口位X线拍片可见枢椎齿状突与寰椎两侧块的间距不对称。侧位X线片能清楚显示齿状突和寰椎前弓之间的距离变化，正常情况下在3mm以内。对于儿童，由于拍片时合作不好，经常不能满意显示该区解剖结构，或投影位置偏斜，引起枢椎齿状突与寰椎两侧块间隙异常，需要多次X线检查，以免造成误诊。如可疑寰椎椎弓骨折或上颈椎畸形，则需要CT检查。严重的寰枢椎陈旧性半脱位可由于长期斜颈畸形导致面部发育不对称和出现对侧胸锁乳突肌挛缩。由于斜颈，患儿常喜欢卧床或用手托住下巴。（三）治疗寰枢椎半脱位一般预后较好，部分病人可自愈。治疗方法包括颈椎牵引复位和固定，尚有感染存在应配合抗生素治疗。通常应用枕颌带取正中位牵引，牵引重量根据年龄和体重而定，儿童一般用1.5～2.0kg，成人用2.5～3kg即可。在牵引过程中注意颈椎的生理前突，一般肩背部垫软枕抬高肩部，根据床旁X线拍片复查，了解复位情况，及调整牵引重量和肩背部垫枕情况。一般2～3天可复位，维持牵引2周，轻者颈围固定，严重者头颈胸外支架或石膏固定2～3个月。顽固性半脱位及陈旧性半脱位，可采用颅骨牵引，复位后考虑寰枢椎融合术，或包括